肛周子宮內膜異位癥48例分析①

高宏平 楊棟

(連云港市第一人民醫院肛腸科 江蘇連云港 222002)

我科自1998年以來,共收治48例肛周子宮內膜異位癥患者,運用中西醫結合療法予以治療,均獲得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從1998年至2010年共收治48例肛周子宮內膜異位癥患者,全部為女性,年齡25～43歲,病程1.5～5.7年。48例均有生育史,36例有分娩時會陰側切史,12例有會陰撕裂史。48例均有肛周腫塊隨月經出現周期性腫大疼痛,有或無膿性分泌物,其中15例于月經前1～3d出現腫塊增大疼痛,33例于月經期發生以上癥狀;48例中有11例在腫塊腫大疼痛同時伴有膿性分泌物,21例伴有痛經史,9例伴有經期大便困難,4例伴有性交疼痛史,3例患者腫塊伴有周期性出血。48例中19例曾診斷為肛周膿腫,其中16例行肛周膿腫切開術,9例曾誤診為肛簍并行肛簍切除術;7例曾診斷為肛周腫塊待查,其中4例行肛周腫塊切除術。

1.2 方法

采用中西藥療法與手術治療相結合。

1.2.1 中醫藥治療 運用辯證分析的方法治療此病,標本兼治,治以活血化瘀、溫腎壯陽、軟堅散結為主的“桂枝茯苓湯”、“溫經湯”加減內服,每日1劑,1d3次,連服10劑。

1.2.2 西藥治療 采用激素治療,以甲地孕酮(婦寧片)口服,每日4～8mg,自月經周期第5～26天服藥,抑制排卵,連服4～6個周期,服藥期間,定期復查肝、腎功能。

1.2.3 手術治療 選擇在月經后(此時異位病灶周圍組織無充血水腫、界限清楚,易于切除)切除病灶及其周圍至少0.5cm左右的組織,以防復發,因病灶周圍可散在存有異位的子宮內膜組織。

2 結果

48例中17例行單純手術治療,31例行手術治療與藥物配合,均臨床治愈,隨診0.5～3.2年均未見復發。

3 討論

子宮內膜異位癥(endometriosis,EM),簡稱內異癥。是指有活力的子宮內膜組織(腺體和間質)生長在子宮腔以外的部位,是一種好發于中青年育齡期婦女的常見病癥,發病年齡多在20～50歲,發病率為10%～15%,近年有逐漸增多趨勢,嚴重影響著女性的日常生活與工作。而肛周子宮內膜異位癥,是指子宮內膜組織生長在肛旁部位而致患者出現一系列臨床癥狀的特殊病癥。EM好發于盆腔臟器及其鄰近器官的腹膜面,如卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸凹陷部位,以及陰道、腸道、腹部手術切口;而肛周子宮內膜異位癥多發生于肛門左前方,也可發生在會陰側切瘢痕處[1]。其發生機制有多種學說,有經血逆流、內膜種植、淋巴轉移、體腔上皮化生學說、免疫學說、遺傳學說等。內異癥的形成需要完成內膜粘附、侵襲和血管形成三個過程,激素與受體在促進和抑制這一過程中也起重要作用。不同部位的EM發生機制不盡相同,而肛旁子宮內膜異位癥多為子宮內膜種植所致,其中,醫源性子宮內膜種植是引起肛周會陰切口子宮內膜異位癥的直接原因,本組48例中有36例曾有分娩時會陰側切史。脫落的子宮內膜細胞種植于切口內,在卵巢激素的影響下,出現與月經周期一致的臨床表現[2]。由于異位的內膜沒有一個自然引流的通道,因此,會在局部(病灶)形成一個經血的囊性腫物,每個月經期會出現周期性疼痛。隨著內膜細胞對肛周組織的侵潤,腫塊、疼痛等癥狀逐漸加重。如累及肛門括約肌,可出現大便失常;如腫塊距會陰較近或子宮內膜異位灶侵襲子宮直腸窩及后穹窿部位,則可出現性交疼痛。

由于肛周子宮內膜異位癥在發病部位、臨床癥狀上與肛周其他疾病有相似處,加之外科或肛腸科臨床醫生對該病認識不足,問診忽略了患者的經、帶、胎、產史,肛門檢查不夠仔細、全面,而誤診為一般肛門疾病予以治療,本組48例中有35例患者曾被誤診而延誤治療。因此,必須詳細鑒別,明確診斷,與“肛周膿腫”、“肛簍”、“肛旁腫物”等其他肛周疾病相鑒別。診斷與鑒別須抓住以下3點:(1)有分娩時會陰側切或撕裂史;(2)術后切口部位出現腫塊;(3)腫塊有與月經來潮相伴的典型性周期性疼痛、增大或縮小等癥狀。輔助診斷:B超提示,腫塊部位中低回聲或低回聲區,彩超多顯示病灶內部血流減少。如行局部穿刺和術后病理檢查可最終確診。

傳統的中醫藥對EM的治療積累了豐富的經驗,此病屬中醫“徵瘕”“積聚”“痛經”等范疇,根據患者不同證型使用不同的方劑,西藥主要采用激素治療,包括假孕法、假絕經法、孕激素法、促性腺激素釋放激素激動劑等。激素治療主要是抑制排卵或引起閉經,使異位內膜發生退行性變化,繼而壞死、吸收。據文獻報道,若異位病灶直徑＞1cm,不可能完全通過藥物清除[3]。目前普遍認為,手術切除病灶及其周圍部分組織是治療此病的最佳療法。若病灶多發或已累及肛門括約肌者,為避免損傷肛門功能,術前術后配合用藥,術前用藥可縮小病灶,術后用藥可鞏固療效、防止復發。

鑒于48例患者均有會陰側切或撕裂史,因此在分娩后行會陰側切或裂傷縫合時,應作必要的防護措施:如陰道內填塞無菌紗布保護切口,盡量減少宮腔內污染,縫合切口前嚴格消毒,手取胎盤或胎膜后,要及時更換無菌手套等等。

[1]馬漢林.會陰子宮內膜異位癥8例分析[J].廣西醫學,2002,24(2):259.

[2]吳丹妮.中西醫結合治療肛周子宮內膜異位癥[J].結直腸肛門外科,2008,13(2):113.

[3]冷金花,郎景和.子宮內膜異位癥惡變的研究進展[J].中華婦產科雜志,2010,23:37～39.