大面積腦梗死的臨床治療體會

劉海玉 郭春燕 李玉星

(南陽市中心醫院腦外二區 河南南陽 473000)

大面積腦梗死是腦梗死的一種特殊類型,其臨床表現和治療與一般的腦梗死有別,預后欠佳,病死率和致殘率均高,為了探討其有效的治療方法,降低其病死率和致殘率,本文將我院2005年至2010年收治的56例大面積腦梗死病例進行了回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男37例,女18例,年齡22～75歲,平均年齡57.5歲。有高血壓病史25例。冠心病史9例,糖尿病史9例。風濕性心臟病史8例。高脂血癥3例。

1.2 臨床表現

活動中發病35例,靜息下發病21例,均為急性起病。48h即出現意識障礙,中樞性面癱27例,舌癱30例,眼球同向凝視21例,嘔吐32例,抽搐17例,尿失禁34例,腦膜刺激征陽性20例,病理征陽性33例,腦疝27例,并消化道出血29例。

1.3 輔助檢查

56例患者48h經頭顱CT檢查證實為急性大面積腦梗死,左側32例,右側24例;其中額顳頂葉29例,額顥葉17例,顳頂枕葉1例,合并側腦室受壓2l例.中線結構移位32例。

1.4 治療方法

全部患者均行規范化治療:包括入住監護病房、加強脫水、支持及神經代謝藥物、亞低溫治療、密切關注病情變化、早期行氣管切開、防治墜積性肺炎、應激性潰瘍等。手術操作全麻開顱:采用外傷標準大骨瓣半弧型切口,前至額部發際,后至頂結節后方3cm,距同側中線2cm,游離皮瓣時,注意保護顳淺動脈,形成骨窗約8cm×16cm,術中撕破腦表面部分蛛網膜,將顳肌貼敷于其表面,顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。

2 結果

8例運用抗凝治療,6例溶栓治療。30例發生腦危象開顱去骨瓣減壓治療,療效評定按改良愛丁堡十斯堪那維亞研究組制定的卒中患者神經功能評分標準,治愈10例,其中手術8例,顯著進步9例,其中手術6例,不同程度進步27例,其中手術16例,短期內無變化自動出院2例,死亡8例,其中手術2例。

3 討論

2個以上腦葉的梗死或梗死面積>20cm2即為大面積腦梗死,其發病屬完全缺血性中風,常見病因有腦動脈硬化、糖尿病、風心病等,源于頸內動脈或大腦中動脈內栓子形成致血管完全閉塞;由于血管梗死及側支循環的匱乏,導致供血區域的腦組織廣泛軟化、水腫及受壓壞死[1]顱內壓迅速增高,下丘腦及腦干網狀激活系統受累;突然發作之意識障礙、早期出現腦疝為其最主要的臨床癥狀。

多數學者認為,對于頸內動脈或大腦中動脈梗死所至的大面積腦梗死,傳統的溶栓和抗凝治療不但不適宜,更易導致梗死后出血;由于梗死區域的血管痙攣及血腦屏障的破壞,病灶區域的血流可能進一步減少,形成腦內(盜血)現象,加重腦水腫的發生和發展。臨床所見,患者多于活動時發病,原因在于活動時動脈硬化斑塊或瓣膜贅生物易于脫落,其栓子造成動脈主干完全梗死。據報道,大面積腦梗死發病率為腦梗死總發病率的10%,如合并腦疝則死亡率高達41.7%[2]。

總結本病的治療,作者有如下幾點體會:(1)早期足量、聯合使用脫水劑是關鍵,間斷配以速尿、白蛋白聯合應用。能有效地緩解顱高壓,預防腦疝形成。(2)大面積腦梗死不適于溶栓治療。(3)當血糖≥13.9mmol/L時即誘發腦水腫,有導致意識障礙的可能。因此,在血糖>l0mmol/L時應使用胰島素加以控制。(4)心臟病和腦血管疾病在發病上可互為因果,臨床上兩者常并存。(5)預防癲癇發作,可常規預防性服用丙戊酸鈉。(6)對脫水藥物不能控制的惡性高顱壓,病情逐漸加重,出現早期天幕疝,沒有嚴重繼發性腦干損傷癥狀,可考慮手術治療,錯過了手術時機,預后不良[3]。

總之,大面積腦梗死的治療關鍵在于早期診斷,早期脫水治療,預防并發癥,病情允許可早期行去骨瓣減壓并顳肌大腦表面貼敷術。

[1]Mori K,Aoki A,Yamamoto T,et al.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling[J].Acta Neurochir(wien),2001,143(5):483～492.

[2]劉志堅,蔣健.標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死[J].中國臨床神經外科雜志,2005(4):34.

[3]袁波,童曉欣.大面積腦梗死的臨床特點和處理辦法[J].武漢大學學報,2004(7):78.