依照指南規(guī)范使用基本藥物

莫惠平 潘秋榮

(廣西柳州市柳鋼醫(yī)院藥劑科 廣西柳州 545002)

WHO資料表明,藥物進(jìn)入市場(chǎng)后,由于管理不善,竟有近70%藥品得不到有效利用;全球有相當(dāng)數(shù)量的人群不是死于自然衰老與疾病,而是死于不合理用藥。一些國(guó)家甚至出現(xiàn)了上市藥品與藥源性疾病同步上升的現(xiàn)象。為此20世紀(jì)70年代WHO提出基本藥物的理念,并制定基本藥物示范目錄,同時(shí)制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集,旨在促進(jìn)基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。開始基本藥物基本上就是價(jià)格較為便宜的常用藥,但是,WTO的定義也是與時(shí)俱進(jìn)的,其較新的定義:“基本藥物是以滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥物”,也就是物美價(jià)廉的常用藥。

基本藥物是拯救生命和促進(jìn)健康的最佳成本——效果途徑之一,低效的藥物使用可影響治療的安全和質(zhì)量,以及浪費(fèi)資源。基本藥物的配備和使用是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的核心環(huán)節(jié)。廣大醫(yī)務(wù)人員不僅是人民群眾用藥服務(wù)的提供者,更是實(shí)施基本藥物制度的重要參與者,依據(jù)應(yīng)用指南和處方集規(guī)范合理使用基本藥物,對(duì)提高用藥水平,防止藥物濫用,維持民眾健康權(quán)益具有重要意義。

WTO對(duì)合理用藥的定義是:“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程);這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得,而且可負(fù)擔(dān)得起(對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低)。”這些也就是基本藥物所具備的特性。下面就簡(jiǎn)述基本藥物在“臨床需要”、“個(gè)體需要”和“正確的用藥方法”的應(yīng)用要求。

臨床需要藥品應(yīng)是指在疾病診斷明確的前提下,具有處方權(quán)的醫(yī)師如何使用藥物。《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》[1](以下簡(jiǎn)稱《指南》)列舉了日常診療工作中常見病、多發(fā)病應(yīng)使用的基本藥物,旨在規(guī)范醫(yī)生的用藥行為,如患急性化膿性扁桃體炎藥物治療中,應(yīng)選用抗菌藥物不選用抗病毒類藥物,抗菌藥物首選青霉素類,對(duì)青霉素類過敏者則口服大環(huán)內(nèi)酯類及第一、二代頭孢菌素,氟喹諾酮類,而不選用注射第三代頭孢菌素等。再如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎選用秋水仙堿而不是用治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的青霉素類藥物。

個(gè)體需要的藥品指按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥。藥物治療作用受患者的生理病理狀況的影響,生理狀況包括年齡、性別、遺傳等因素,病理狀況則包括了肝腎功能、免疫功能等狀況,均應(yīng)給予重視。不同生理狀況的患者對(duì)藥物的選擇有不同的要求,如兒童用藥:小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期,許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,對(duì)藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化等過程和藥物的敏感性均有影響,不能簡(jiǎn)單的將成人用藥劑量縮減用于兒童。老年人生理、心理等均處于衰退期,并患有多種慢病,用藥種類多,易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積,引發(fā)藥物不良反應(yīng)明顯增加,需減量用藥并避免藥源性疾病的發(fā)生。婦女用藥應(yīng)注意經(jīng)期、孕期及哺乳期,避免選用此期內(nèi)對(duì)其身體及胎兒、乳兒有損害的藥物。病理狀況如肝腎功能不全者,用藥的代謝和排泄將受影響,應(yīng)合理選擇藥物和用量,以預(yù)防藥源性肝、腎損害的發(fā)生。例如,氨基糖苷類抗生素有耳、腎和神經(jīng)-肌肉阻滯等毒性作用,應(yīng)避免選用于兒童、老人、孕婦及腎功能不良者。大環(huán)類酯類等肝代謝藥物應(yīng)避免用于肝損害患者,藥物性肝損害患者就不宜選用此類藥物治療。腎功能不全時(shí),氨基糖苷類等能導(dǎo)致腎損害,應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

選擇了臨床需要和符合病患個(gè)體需要的藥品后,還應(yīng)以正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程)使用,才能達(dá)到有效的治療目的。給藥途徑對(duì)藥效會(huì)產(chǎn)生明顯影響,如多種藥物合用產(chǎn)生相互作用而影響療效或出現(xiàn)不良反應(yīng),如氟喹諾酮類口服與抗凝藥或含鋁、鎂等金屬離子的制劑合用時(shí),會(huì)因吸收降低而影響療效;大環(huán)類酯類抗菌藥可抑制茶堿的正常代謝,兩者聯(lián)用可使茶堿血藥濃度異常升高而致中毒,甚至死亡;必須聯(lián)用時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度和調(diào)整劑量。用藥劑量過大或不足都會(huì)對(duì)患者及療效有影響,如老年患者使用高治療劑量時(shí),因肝腎功能減退易造成藥物蓄積而引發(fā)不良反應(yīng),宜采用低劑量治療;在治療中重癥患者時(shí)低劑量的抗菌藥不但不能達(dá)到有效的抑菌濃度殺滅病菌,反而會(huì)誘發(fā)病菌產(chǎn)生耐藥性增加治療難度。

合理的給藥間隔也是保持藥物療效的因素,如抗菌藥物分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩類,使用β-內(nèi)酰胺類等半衰期短且無抗生素后效應(yīng)的藥物,治療中度以上感染,一日給藥2次是不夠的,最好每隔6h給藥1次,使血漿和組織中藥物濃度盡可能長(zhǎng)時(shí)間的維持在有效水平;氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥則有所不同,其濃度越高,殺菌活性越強(qiáng),且有抗生素后效應(yīng),故氨基糖苷類每日1次給藥效果更好,耳和腎毒性更低;氟喹諾酮類也僅需間隔12h給藥1次即可,如社區(qū)獲得性肺炎老年患者可選用頭孢呋辛每8小時(shí)1次或左氧氟沙星每日1次。

療程不足不利于疾病的治愈,而過長(zhǎng)則易對(duì)患者產(chǎn)生不良影響,并引發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。如抗菌藥治療急性化膿性扁桃體炎要求療程為10d,社區(qū)獲得性肺炎療程為1～2周,以便有效的維持血藥濃度殺滅病原因,避免病情反復(fù)。

基本藥物的配備使用是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員不僅是民眾用藥的提供者,也是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的主要參與者,“藥物治療”是《指南》的主要部分,對(duì)基本藥物的使用方法、療程等作了詳細(xì)介紹,使基層醫(yī)生能直接根據(jù)《指南》用藥。依照應(yīng)用指南,規(guī)范用藥,有效地服務(wù)患者,是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任,應(yīng)在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。

[1]國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會(huì)主編.國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:12.