手術治療63例踝關節骨折體會

畢前航 楚曉豐

(威海衛人民醫院骨科 山東威海 264200)

踝關節骨折是臨床骨科中的最常見創傷之一,踝關節發生骨折后,距骨脫位、解剖關系紊亂,因踝關節是大關節中位置最低,承重最大的關節,其承重力線改變無法被其他關節代償,需嚴格解剖復位,治療不當易產生多種并發癥。選擇安全有效的治療方法則和治療時機是非常重要。筆者通過對近幾年本院收治的63例踝關節患者的手術治療,希望能總結踝關節治療的經驗與不足,以期更好地提高踝關節骨折治療的預后,提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月至2010年12月入住本院并已確診為踝關節骨折的患者63例,全為新鮮骨折,男45例,女18例。年齡16～68歲,平均38.3歲,按Lauge-Hansen分型方法:旋后內收型7例,旋后外旋型41例,旋前外展型3例,旋前外旋型12例。垂直壓縮型(pilon)骨折不在本組討論資料中。致傷原因:日常生活和工作中摔倒扭傷,共43例;車禍和其他暴力致傷共20例,其中開放性損傷16例,合并距骨骨折2例,距骨脫位1例。6h內手術40例,因出現張力性水皰手術延期至7d 12例、14d1例。

1.2 治療方法

本組所有病例均行切開復位內固定,手術時機:原則上盡早,最短2h,最長2周。固定方法:椎管麻醉或全麻。內踝骨折取內側弧形切口顯露,切口位置略偏前;外踝骨折取腓骨下端縱行切口顯露,遠端切口可輕度向前呈弧形;后踝骨折根據骨折部位選取后外側或后內側切口顯露。內踝骨折行半螺紋空心釘或張力帶內固定,其中1例脛骨內側關節面壓縮予復位取自體髂骨植骨填充缺損。外踝骨折行鋼板螺釘內固定,下脛腓關節分離者采用4.5mm皮質骨螺釘;位于脛骨穹窿近端2～3cm,與冠狀面向前成角25～30°,貫穿3層皮質固定。后踝骨折大于下脛腓關節面1/4時行4.5mm半螺紋空心釘固定。手術均在直視下或X線機透視下進行,術中解剖復位。按外踝、內踝、后踝的順序固定操作。本組合并距骨骨折2例對位良好,未予內固定。

1.3 術后處理

術后患肢石膏托固定4～6周,常規使用抗生素2～3d。術后2～3周進行踝關節康復鍛煉,10～12周取出脛腓下聯合螺釘,20～24周取出內固定物,并逐漸下地負重行走。

2 結果

本組63病例均獲隨訪。隨訪6～28個月,平均12個月。術后無骨不連、畸形愈合、脛腓下聯合處螺釘斷裂等并發癥發生。臨床療效按Baird-Jackson踝關節評分評定,包括踝關節疼痛、關節穩定性、行走、跑步、踝關節活動范圍以及踝關節影像學檢查等[1]。本組優40例,良18例,可4例,差1例,優良率92%。骨折愈合時間平均150d。

3 討論

踝關節是大關節中位置最低,承重最大的關節,其承重力線改變無法被其他關節代償,需嚴格解剖復位,對不穩定的踝關節骨折行切開復位內固定已被國內外大多數學者所采用,其治療的關鍵是恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置[2～3]。

3.1 外踝骨折

外踝移位將造成腓骨短縮,踝穴增寬,踝關節不穩,被認為是踝關節整復中最重要的一環,目前,對外踝骨折的治療觀點是爭取解剖復位并牢固固定,恢復腓骨長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關系是外踝骨折復位與固定的關鍵[4]。外踝的任何殘余移位,均會引起距骨移位,Ramsey[5]等研究表明距骨向外移位1mm,可造成脛距關節接觸面積減少達40%,使局部關節承受的壓力加倍,踝關節負重后疼痛不穩,從而改變踝關節的運動軸,最終導致創傷性關節炎發生。在具體操作中力求外踝和腓骨下段的解剖復位,對外踝骨折要恢復其正常的生理傾斜角。筆者贊同外踝處采用4孔或6孔解剖鋼板固定,可以有效的復位外踝及阻擋距骨向外傾斜移位趨勢,維持踝穴穩定性。

3.2 內踝骨折和三角韌帶損傷

有移位的內踝骨折應切開復位內固定。處理內踝骨折斷面的血腫或肉芽組織時,應銳性清除,忌用刮匙搔刮,破壞骨折原創面。復位距骨后,通過以內踝內側骨折線對位為依據,間接使內踝軟骨面獲得解剖對位,并用螺釘爭取一次成功固定。術中不要過度擠壓、撬撥內踝軟骨面。忌反復鉆孔或鉗夾骨塊,以免造成螺釘松動或內踝骨塊碎裂。如骨折塊較小,可使用2枚克氏針張力帶固定。對延伸到干骺端的內踝骨折可用支撐鋼板固定。需注意內踝內上角骨質是否塌陷,若有缺損,應以松質骨充填,以防術后內踝內收、內傾。由于三角韌帶解剖位置和結構的特殊性,決定了三角韌帶很難予以修補、固定,現一般不主張常規修補三角韌帶[6]。如果內踝前方骨折的寬度<1.7cm或當三角韌帶進入關節內阻止距骨復位時,即應探查三角韌帶深層并修復[1]。

3.3 下脛腓關節完全分離的手術處理

下脛腓聯合分離是否需要固定一度是研究和爭論的熱點。對下脛腓聯合分離的診斷,通過以下方面診斷:(1)臨床體檢:局部下脛腓關節處腫脹、壓痛;(2)X線片示脛骨前結節與腓骨重疊影＜3mm;(3)X線片示下脛腓關節間隙>5mm;(4)在術中,腓骨下段或外踝復位后腓骨活動度異常,有文獻報道超過2mm,可診斷下脛腓分離。隨著生物力學和臨床研究的不斷深入,逐步認識到并非所有的下脛腓分離都需要固定,脛腓下聯合的穩定性除了與其本身的損傷有關,還與三角韌帶完整性有關,只要內側結構和外踝獲得堅強固定,下脛腓聯合就獲得了穩定,無需固定。我們認為只有出現下列情況下,需要固定下脛腓關節:(1)如有三角韌帶損傷或內踝不能牢固固定,腓骨骨折在踝關節水平間隙上方3.0～4.5cm以上才需要固定下脛腓聯合;(2)術中在固定內、外踝骨折后,應力下攝片顯示下脛腓不穩定者;(3)陳舊的下脛腓脫位;(4)Maisonneuve骨折。

3.4 后踝骨折

波及脛骨下端關節面1/4以上者,在外踝穩定固定后,開放復位,以1～2枚螺釘固定,最好為松質骨螺釘,也可先于外踝固定。近年來,我們在C臂下整復后踝骨折后,經內、外踝切口或踝前小切口從踝前向后固定后踝,減少了手術創傷,效果滿意。

準確判斷踝關節骨折,是優良手術治療效果的保證,靈活運用、合理安排內固定方法會帶來滿意的療效(本組優良率達92%)。在穩妥固定基礎上,外固定時限盡量減少,多在3周內拆除石膏,一些病例甚至不用外固定,早期不負重的關節活動訓練為功能恢復提供了有力的支持。

[1]Tornetta P 3rd.Competence of the deltoid ligment in bimalleolar ankle fractures after medial malleoar fi xatoin[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(6):843～848.

[2]Weber M,Ganz R.Malunion following timalleolar fracture with postero￡-lateral subluxation of the talus￡-reconstruction including the posterior malleolus[J].Ankle Int,2003,24(4):338～344.

[3]郭玉珠.移位性踝關節骨折延遲性手術的術式選擇[J].中華骨科雜志,2000,20(3):160～163.

[4]趙虬,王沛,馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2004,24(1):326.

[5]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused bylateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(3):356～357.

[6]梁軍,于建華,鄭得志.踝關節骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22(10):603～607.