微創經皮鋼板內固定術治療脛骨遠端骨折(附26例分析)

王干生 凌愛軍 倪生華

(江蘇省大豐同仁醫院骨二科 江蘇大豐 224100)

脛骨遠端骨折多由高能量損傷引起,約占脛骨骨折的7%～10%。由于脛骨遠端血供差,軟組織菲薄,不能提供良好的血運及保護,而且關節面常常嚴重粉碎,造成治療極其困難。傳統手術方法并發癥多,預后差,我院從2008年9月至2011年5月共收治26例,采用微創經皮鋼板內固定技術,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男17例,女9例,平均年齡54歲。受傷原因:高出墜跌傷11例,交通事故傷8例,重物砸傷3例,運動傷4例。AO分型:A型14例,B型7例,C型5例。傷后手術時間6～17d,平均9.2d。

1.2 治療方法

入院后采用跟骨牽引,牽引重量3～4kg,抬高患肢,冷敷,待腫脹消退后擇期手術。手術方法:內踝尖近端3cm切口全程切開皮膚深筋膜,骨膜剝離子在脛骨內側面骨膜上方打通隧道插入脛骨遠端內側解剖型鎖定鋼板,透視了解骨折復位情況及鋼板位置,骨折有移位可采用克氏針經皮撬撥臨時固定,脛骨遠端擰入4～5枚鎖定螺釘,脛骨干通過同樣長度的鋼板比照,在鎖定螺釘孔處作0.5cm左右的點狀切口,保護套下鉆孔擰入3～4枚鎖定螺釘,如果骨折近端向外移位,可先在靠近骨折近端處鋼板螺釘孔擰入1枚普通螺釘,通過鋼板復位骨折。如合并有腓骨下端骨折,先行腓骨切開復位固定,恢復下肢長度。

1.3 術后處理

術畢常規關閉切口,一般不需放置引流,不需石膏固定。術后抬高枕抬高患肢,麻醉蘇醒后活動足趾,術后48～72h進行踝關節功能鍛煉,預防性抗生素使用2～3d。

2 結果

本組26例手術時間45～90min,平均64min。術中失血量80～170mL,平均130mL。住院時間12～18d,平均14d,術后12～16d拆線,26例切口全部一期愈合。

本組病例均進行隨訪,隨訪時間7～14個月,平均10.3個月,X線片骨折臨床愈合時間8～15周,平均12.4周,術后8～15周患肢完全負重。本組病例無骨不連,無畸形愈合,未發生鋼板螺釘斷裂,踝關節活動度無明顯丟失。根據Johner-Wyush評分標準[1]:優19例,良6例,中1例,差0例,優良率96.1%。

3 討論

脛骨遠端骨折傳統治療方案需大切口,廣泛剝離骨膜和軟組織,骨折解剖復位堅強內固定。由于脛骨遠端骨折后血運差,周圍皮膚軟組織挫傷,傳統手術易發生骨不連、切口感染、皮膚壞死、關節功能障礙等并發癥[2]。開放性脛骨遠端骨折應用外固定支架雖然相當有效,但脛骨遠端骨折后血運差,愈合時間長,長期支架外固定影響生活質量,易發生釘道感染、松動等并發癥,支架跨關節固定易發生關節僵硬,影響踝關節功能。近年來一些學者相繼提出了生物學內固定的概念,強調生物力學特性。上世紀90年代末,Krcttek等人提出了微創接骨技術[3](minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO),這種方法避免了直接暴露骨折端,通過鋼板維持骨折的相對穩定,保留骨折端周圍血運,從而使骨折愈合有更好的生物學環境,這一技術廣泛應用于四肢骨折,其中應用最多的是脛骨骨折[4～6]。

本組病例均采用MIPPO技術,聯合解剖型LCP,MIPPO技術與傳統的術式相比組織損傷小,骨膜剝離少,骨折端血運破壞小,骨折愈合快,并且手術切口小,斑痕小,美觀。LCP解剖特征術中不需塑形,術中可用鋼板對骨折進行復位,結合拉力螺釘技術可提高骨折閉合復位成功機率,術中骨折端采用間接復位,恢復脛骨長度,糾正旋轉,對小的粉碎性骨折塊不必強求解剖復位。鋼板固定穩定性靠自鎖螺釘與鋼板鎖定后的成角穩定性來維持,解剖型LCP一般不會出現鋼板貼附不良,當然也不必強求鋼板與骨面過分貼附,減小鋼板對骨膜的壓力,有利骨折愈合。

選擇適宜長度的LCP是鋼板內固定中重要步驟。我們鎖定鋼板的選擇以長鋼板少量螺釘固定為原則,高鋼板跨越比可減少鋼板載荷,鋼板工作長度較長能夠依次減少螺釘的載荷,從而僅需要擰入較少的螺釘,保證了較低的鋼板螺釘密度。長鋼板有利于糾正骨折的旋轉畸形,保持脛骨長度和軸線,并且適當增加螺釘間距,可防止應力集中,本組病例未出現鋼板變形、斷裂、螺釘松動。手術中鎖定鋼板經小腿皮下插入,術中用同樣長度鋼板在皮外參照,確定鎖定孔切口,定位準確,減小切口長度。

手術時機選擇也非常重要,因脛骨遠端骨折后軟組織條件差,易挫傷腫脹,我們應避開腫脹高峰期,術前跟骨牽引糾正骨折端成角,解除骨折端對皮膚軟組織的壓迫,有利于腫脹消退,為微創固定手術創造條件[7]。如有水泡需待其愈后方可手術,防止感染、皮膚壞死等并發癥。我們認為最佳手術時間在傷后6～17d,平均9.2d。切不可過早手術,防止軟組織不能耐受二次創傷而出現切口感染、皮膚壞死甚至鋼板外露等并發癥。

MIPPO技術聯合解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折較傳統手術方法損傷小,骨折愈合快,更符合生物學固定理念,可早期進行功能鍛煉,有利于患肢功能恢復,術后療效滿意,是治療脛骨遠端骨折的有效方法。

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