老年恙蟲病合并神經精神癥狀32例臨床分析

孫朝霞 張蘊魁 趙利

(1.山東省濰坊醫學院青州臨床學院感染科 山東濰坊 262500; 2.山東省濰坊學院校醫院 山東濰坊 261061)

恙蟲病是由恙蟲病東方體所致的一種急性自然疫源性傳染病。臨床表現為多系統受損,尤其老年患者病情重,常并發多臟器功能受損,神經精神癥狀表現突出。我院2003年9月至2009年11月共收治52例60歲以上恙蟲病患者,其中32例發生神經系統并發癥,現對其分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

52例中男30例,女22例,年齡60～78歲,平均年齡65歲。全部為農民,均有野外草地樹林接觸史。均發生在9～12月份。

1.2 恙蟲病診斷標準

(1)有野外草地樹林接觸史;(2)高熱伴特征性潰瘍或焦痂;(3)結膜充血,局部淋巴結腫大或有皮疹;(4)外斐氏試驗(OXK)1∶160以上,或雙份血清4倍以上升高。具有上述中三項者即可診斷[1]。

1.3 臨床表現

52例均有發熱,體溫在38.5℃～41℃,熱程5～21d,平均9.5d,其中不規則熱30例(占57.16%),馳張熱14例,稽留熱8例。伴隨癥狀:咳嗽20例,頭痛32例,惡心、嘔吐17例,腹痛6例,腹瀉9例,心悸、胸悶8例,黑便2例,浮腫6例。臨床體征:眼結膜充血28例,焦痂或潰瘍28例(占53.18%),多見于頸部、腋旁、腹壁皮膚及四肢;淋巴結腫大13例,有散在性皮疹10例,肝脾腫大8例,肺部羅音13例,心音低鈍12例。

1.4 神經系統并發癥

神情淡漠7例,反應遲鈍14例,重聽3例,煩躁不安或譫妄8例,性格、行為改變17例;查體出現腦膜刺激征26例,單側巴氏征陽性15例。

1.5 實驗室檢查

外周血白細胞減低,為(0.8～3.9)×109/L,血小板全部降低,肝功能異常38例,尿常規示蛋白尿或鏡下血尿35例,胸片提示肺炎29例,心電圖異常31例,心肌酶譜升高18例。血清外斐氏實驗OXK凝集效價均在1∶160以上,肥達氏反應全部陰性。

1.6 神經系統檢查

腦電圖異常26例。行腰穿腦脊液檢查20例,表現為無菌性腦膜炎,腦壓升高20例,外觀清亮,蛋白+～++,細胞數10～50/L,分類以單核細胞為主,糖、氯化物正常。16例行CT檢查,其中腦水腫8例,腔隙性腦梗死5例,陰性者3例。

1.7 臨床診斷情況

本文52例患者均累及兩個以上系統。41例(78%)曾被誤診收治到神經內科、呼吸科、消化科、血液科等,其中誤診為腦炎或腦血管意外26例,肺炎8例,胃腸炎2例,血小板減少癥5例。

1.8 治療和轉歸

本組確診后均用多西環素或土霉素作病原學治療,多西環素口服,劑量為每次0.2g,每日1次;土霉素口服,劑量為每次0.5g,每日4次,療程為5～10d,體溫于用藥后24～72h內退至正常。合并神經精神癥狀者予以甘露醇或甘油果糖脫水治療,同時配合保肝、營養、防出血等綜合治療,住院治療天15～28d,平均18.5d,全部治愈。

2 討論

恙蟲病是恙螨為媒介的自然疫源性傳染病,它有明顯的季節性和區域性,主要流行于東南亞、西南及沿海地區,山東于1986年開始出現恙蟲病疫情[2]。恙蟲病東方體侵入人體后,先在叮咬局部組織內繁殖,引起局部的皮膚損害,繼而直接或經淋巴系統進入血流,形成恙蟲病東方體血癥,血流中的病原體侵入血管內皮細胞和單核吞嗜細胞內生長繁殖,產生毒素,引起全身毒血癥狀和多臟器的病變。恙蟲病的病理損害為全身小血管炎及血管周圍炎,可引起多器官損害[3]由于其病變為全身性,使其臨床表現多樣化。其次,恙蟲易侵襲人體潮濕、氣味濃烈部位如外陰、腹股溝、腋窩等隱蔽處,且焦痂潰瘍不痛不癢,故易漏診、誤診[4]。本組老年恙蟲病具有以下臨床特點:(1)病情復雜,臨床表現不典型:本組表現為不規則熱占總例數的57.16%,出現焦痂或潰瘍的例數僅占53.18%。(2)易導致其它器官的并發癥,其中以肝、腎、心、腦的并發癥為多見。這些臨床特點可能與老年人對疾病的應激反應性差及各器官功能減退有關。(3)神經系統受損表現突出,極易誤診為腦血管疾病。(4)本組病例雖存在多器官受累情況,但尚無肺炎、心力衰竭、感染性休克、腎衰等嚴重并發癥發生,全部治愈,無死亡病例,可能與本地恙蟲病流行株毒力較弱,致病力差有關,亦與早期診斷、早期藥物干預相關。

因此,認識恙蟲病的臨床特點,早期診斷及治療非常重要,對不明原因的發熱,不能用一般感染解釋的多器官損害應嚴格進行全面的體檢,尋找特征性的潰瘍、焦痂及做外裴試驗,盡早作出正確診斷。對無焦痂或潰瘍的病例不能輕易否定本病的診斷,可用多西環素或土霉素診斷性治療2～3d,如發熱在1～2d內退至正常,可支持該病的診斷。同時應常規查外斐氏實驗,如第1周陰性又高度懷疑本病者應在第2周或第3周后復查,以便及早確診和采取有效治療措施,縮短病程,降低并發癥的發生,從而降低病死率。

[1] 陳灝珠 ,丁訓杰 ,廖履坦 ,等.實用內科學[M].第10版.北京:人民出版社,1997:350,1509.

[2]陳香蕊,張永匡,魏晉舉,等.山東恙蟲病立克次體生物學及免疫性質的研究[J].中國人獸共患病雜志,1990,6:12～14.

[3] 彭文偉.傳染病學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:118～119.

[4]黃昭穗,劉開瀾,劉敏,等.恙蟲病合并多臟器損害56例臨床分析[J].中華傳染病雜志,1999,17:270.