自發(fā)性食管破裂的治療體會(附12例報道)

何松林 劉慧

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科 四川南充 637000)

自發(fā)性食管破裂,是一種少見的致死性食管疾病。多見于30～60歲的成年男性。傳統(tǒng)的治療方式包括手術(shù)、抗感染和營養(yǎng)支持。近年來支架治療在本病治療應(yīng)用增多,可作為手術(shù)治療有益的補充。2006年10月至2010年10月我院共收治自發(fā)性食管破裂患者12例,其中8例成功救治,4例死亡。現(xiàn)將自發(fā)性食管破裂治療的一些經(jīng)驗和體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例中男11例,女1例,年齡32～70歲。發(fā)病距確診時間3.5～48h。其中7例患者有明確暴飲暴食后劇烈嘔吐病史,其中10例以呼吸困難伴(或)胸痛為主要癥狀,2例主要表現(xiàn)為上腹痛并發(fā)射至肩部,患者均有不同程度的發(fā)熱,12例胸部CT均有液氣胸,3例伴有頸部皮下氣腫,5例伴有縱隔氣腫。有7例于術(shù)前明確診斷,5例剖胸探查時發(fā)現(xiàn)食管破裂。

1.2 手術(shù)方法

全部病例均行手術(shù)治療,手術(shù)方法:患側(cè)后外側(cè)進胸后吸凈胸內(nèi)污染物,發(fā)現(xiàn)食管瘺口后并切開瘺口上下的縱隔胸膜,逐步顯露破裂的食管粘膜,采用食管分層縫合法,粘膜以4-0微喬線作間斷縫合,肌層以細絲線作間斷縫合,在肌層外周選用毗鄰的胸膜瓣、肋間肌瓣或大網(wǎng)膜作包繞覆蓋。本組有2例食管破口嚴(yán)重,不能縫合修補,即采用胸段食管部分切除,食管胃吻合術(shù),術(shù)中使用洗必泰及生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔,術(shù)中安置胃管,使縱隔開放,確保有效的胸腔閉式引流。

2 結(jié)果

術(shù)后5例并發(fā)嚴(yán)重感染,其中4例導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡,1例為肺部感染合并膿胸,經(jīng)保守治療充分引流后治愈。7例患者術(shù)后平穩(wěn)康復(fù)。

3 討論

自發(fā)性食管破裂是一種少見的致死性食管疾病,男性患者明顯多于女性,多見于30～60歲成年男性[1]。該病臨床誤診率、病死率極高,總體死亡率高達31%～40%[2]。多發(fā)生于胸段食管下1/3,左側(cè)多于右側(cè)。雖然不是100%的病人都在發(fā)病時有嘔吐,但大多數(shù)病人(70%～80%)均先有嘔吐繼有食管穿孔,所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。食管腔內(nèi)壓力的驟然增加是本病的主要原因及必要條件,此時腹內(nèi)壓突然增加,迫使大量胃內(nèi)容物涌向食管,食管內(nèi)高壓與胸內(nèi)負壓突然增大,產(chǎn)生更大的壓力梯度,因不同原因使食管內(nèi)壓力達0.5～1.5kg/mm時即可發(fā)生破裂[3]。

因食管破裂造成空氣消化液食物殘渣及大量細菌進入縱隔,進入胸腔,從而引起災(zāi)難性后果,故早期診斷為本病治療成敗的關(guān)鍵。由于臨床上對本病的認識不足,又因首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為上腹痛,故往往易誤診,甚至誤行剖腹探查而延誤治療[3]。作者認為為避免延誤診斷,臨床上應(yīng)注意以下幾點:(1)詳細詢問病史對確診食管破裂有重要幫助,40%病人發(fā)病前有酗酒史,對嘔吐后出現(xiàn)胸痛和(或)上腹痛的患者應(yīng)高度懷疑本病。(2)對有急腹癥的患者應(yīng)行胸部X線檢查,典型表現(xiàn)為液氣胸、縱隔氣腫的應(yīng)請胸外科醫(yī)師會診。(3)胸部CT提示大量胸腔積液伴縱隔氣腫的要高度警惕為本病,應(yīng)行胸穿或胸腔閉式引流,確定是否為消化道內(nèi)容物或液體中是否含有食物殘渣,進行食管碘油造影,也為明確診斷的重要手段。本病死亡率與發(fā)病至手術(shù)治療的時間關(guān)系密切,有據(jù)文獻報道,食管破裂后12h內(nèi)進行手術(shù)治療的死亡率為22%,12～24h為36%,超過24h為64%[4]。故早期手術(shù)治療是降低死亡率的關(guān)鍵之一。

我們認為只要患者身體狀況允許均應(yīng)積極手術(shù)治療,其重要目的是使感染中毒癥狀迅速得到緩解,本組4例病人死亡均為嚴(yán)重的感染中毒所致,作者認為不必把24h作為手術(shù)與否的時間界限,術(shù)中應(yīng)首先對胸腔反復(fù)沖洗,消除食物殘渣、膿液及壞死組織,切開縱隔胸膜徹底清創(chuàng)引流,然后再行食管修補,由于本病黏膜裂口往往比肌層大的多,故術(shù)中應(yīng)仔細辨認食管破裂口上、下端黏膜,要適當(dāng)延長肌層裂口,將食管黏膜和肌層分別縫合,方能確保修補完善,否則將增加縫合口漏的風(fēng)險。如食管壁組織炎癥較重,組織水腫脆弱,則應(yīng)行全層間斷縫合。術(shù)中應(yīng)特別注意結(jié)扎力度,預(yù)防組織切割,為保證裂口部食管血供,食管應(yīng)盡量不作全周游離。為防止瘺的發(fā)生,修補完畢后可用帶蒂胸膜瓣直接覆蓋修補處或包繞食管1周,然后用生物蛋白膠黏附。

近年來有報道食管支架應(yīng)用于本病的治療,支架的成功安置可以避免對縱隔的進一步污染及繼發(fā)的縱隔膿腫形成,短期內(nèi)恢復(fù)病人的進食?？勺鳛檠舆t診斷,有外科手術(shù)禁忌或外科治療失敗病人的較好選擇,但作為首選治療方法,目前證據(jù)尚不充分,其治療在很大程度上受到穿孔部位的影響,發(fā)生于食管上、下兩端的破裂不適于支架治療,我們認為目前支架治療僅可作為手術(shù)治療有益的補充[5]。

[1] 崔勇,王天佑,王化生.自發(fā)性食管破裂的診斷和治療[J].中華外科雜志,2005,43:404～405.

[2] Dayen C,Mishellany,Hellmuth D,et al.Spontaneous rupture of the esophagus or boerhaave syndrome.Report of 3 cases and review of the literature[J].Rev-Mal-Respir,2001,18:537～540.

[3]趙奔英,王強,查明元,等.延遲診斷食管自發(fā)性破裂的手術(shù)治療［J］.上海醫(yī)學(xué),2005,28(6):511～512.

[4]程邦昌,高尚志,涂仲凡,等.自發(fā)性食管破裂各種外科治療選擇的探討(附13例報告)［J］.中華胸心血管外科雜志,1989,5:160.

[5]崔勇,王天佑.自發(fā)性食管破裂的治療進展[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(3):212～213.