腹腔鏡在基層醫院的應用

國艷斌 張艷霄

(樺甸市人民醫院普外科 吉林樺甸 132400)

1 臨床資料

本組165例,男85例,女80例,年齡22～52歲。膽囊切除90例,膽總管探查T管引流術6例。闌尾切除24例。宮外孕手術20例,卵巢瘤切除術10例。腹部外傷經腹腔鏡探查手術15例。其中中轉開腹手術16例。所有病例均為手術適應證,腹部外傷的均為腹部閉合性損傷。傷后1～12h入院。致傷原因:車禍、摔傷、銳器傷。損傷部位:肝、胃腸道、網膜、腸系膜等。入院時生命體征均穩定或相對穩定。所有患者均有腹痛,其中6例有較明顯的腹膜刺激征,15例閉合性損傷者經腹腔穿刺有6例抽出不凝血,有11例經B超或CT檢查證實有少量腹腔積液。治療方法:全部病人采用全麻下腹腔鏡手術治療。

2 結果

全部病例,均經腹腔鏡探查后,大多經腹腔鏡手術治療成功,其中膽囊切除,闌尾切除,宮外孕及卵巢瘤手術經過較順利。少數病例經腹腔鏡探后,中轉開腹手術。腹部閉合性損傷病例13例無重要臟器損傷。網膜挫傷伴腹腔少量積血3例、盆腔腹膜后血腫伴腹腔內滲血1例,對癥處理。2例脾破裂經腹腔鏡探查明確診斷后,開腹行脾切除術。9例網膜、腸系膜破裂出血分別在腹腔鏡下進行相應處理。所有病人沒有發生手術并發癥,全部康復出院。腹部外傷傷情和臨床表現復雜多樣,很多病例需要進行大量檢查、密切觀察才能明確診斷,部分病例只能靠手術探查來確診。腹腔鏡探查具有安全、微創、確診率高、能夠及時處理、避免不必要的剖腹探查術等特點。

3 討論

腹腔鏡技術在大醫院發展較快。病人過多的集中于大醫院,不僅給上級醫院的醫生增加了大量的工作量,同時也在病人自身的護理上增加困難。增加了不必要的經濟負擔,好些病人因病返貧的現象明顯增多。故產生的病人看病難,看病貴的醫患矛盾。基層醫院開展腹腔鏡技術不僅能解決部分病人的要求,還能在一定程度上緩解上級醫院醫生的壓力。使病人就近就能解決疾病。臨床接診腹部外傷病人,通常常規進行病史采集、體格檢查(包括腹腔穿刺等)及必要的實驗室檢查,并可輔以X線、B超、CT等檢查,但有時上述檢查難以立即確診或無法進行,此時如果繼續觀察,等病人出現明顯病情變化再進行手術,可能延誤治療,而導致醫患糾紛。如果過分積極剖腹探查可能增加陰性剖腹探查率,使病人遭受不必要的手術創傷。腹腔鏡探查安全、微創,可以提供直視清晰的圖像,使以往需經開腹手術的病例,不用開腹就能處理。如胃癌根治術,結腸癌根治術,直腸癌根治術等手術已在我國國內大醫院發展很好,且手術效果很好。門脈高壓,門體靜脈分流紡,脾切除術也發展迅速。目前基層醫院僅能開展技術水平要求較低的手術。但膽囊切除術,膽總管探查,宮外孕,卵巢瘤手術還是得到了很好的發展。技術日益成熟。尤其是對腹部閉合性損傷的病例。明確有無臟器損傷及其程度,避免長時間觀察延誤病情和治療;能夠及時處理許多腹腔臟器損傷,減少剖腹手術率,某些損傷即使無法在腹腔鏡下處理,也能馬上中轉開腹,并指導剖腹手術切口、術式的選擇,避免陰性剖腹探查。當然,目前由于技術的原因,腹腔鏡探查也有其局限性。腹腔鏡下不能用手觸診手術部位,部分嚴重損傷或某些臟器損傷雖可確診但無法妥善處理,遇到上述情況須立即中轉開腹處理。因此,對于無法排除腹腔臟器損傷或已證實腹腔臟器損傷但生命體征相對穩定、有可能在腹腔鏡下進行處理者,均可積極進行腹腔鏡探查。

探查宜采用臍周切口穿刺建立氣腹及進鏡觀察,如有腹部手術史可酌情選擇穿刺部位。最好使用30°鏡,觀察視野大,要進行全方位仔細探查,特別要注意手術部位,膈下、右肝下及盆腔部位,必要時增加操作孔輔助暴露,也便于鏡下處理。

膽囊切除術一般采用3孔方法,近年來大醫院腔鏡技術發展快,現已能通過單孔行膽囊切除術。但我們基層醫院多采用3孔或4孔的方法行手術切除膽囊或完成膽管探查術。闌尾手術及婦科手術均經2孔完成。術中探查發現膽囊或附件粘連嚴重,腹腔鏡切除困難,則中轉開腹手術。術后根據具體情況決定是否放置腹腔引流。對于腹部閉合性損傷的處理。我們的經驗是大網膜、腸系膜挫裂傷。輕中度挫裂傷,如無活動性出血可不予處理,如有出血一般也容易控制,可在腹腔鏡下進行電凝、結扎或縫扎止血;如有較大血管損傷,注意止血要徹底,必要時中轉開腹手術。空腔臟器破裂。探查發現胃腸破裂口或者腹腔內有胃腸液可確定胃腸道穿孔,需中轉開腹手術。肝臟破裂。如果破裂傷口表淺、無大量活動性出血,可在腹腔鏡下使用氬氣刀、超聲刀止血,處理完畢后,要放置引流;有中等量以上活動性出血者要立即中轉開腹手術。脾破裂。伴有大量出血者,應迅速中轉開腹手術;胰腺或十二指腸損傷,需要開腹手術處理。盆腔腹膜后血腫無需特殊處理。

腹腔鏡近年來在我國醫療衛生領域發展迅速。手術適應癥越來越多。許多過去僅能通過開腹手術才能解決的疾病,現已能通過腹腔鏡就能完美的解決。病人痛苦小,損傷小,術后恢復快。經濟負擔減少。基層醫院也能應用腹腔鏡開展一些簡單的手術。在一些無法排除腹腔臟器損傷或已經證實有腹腔臟器損傷但生命體征相對穩定者是腹部外傷腹腔鏡探查的適應證,腹腔鏡探查安全、微創,能夠早期診斷、及時處理,可減少剖腹手術率及避免陰性剖腹手術,應予以推廣。