右肱骨大結節結核一例報告

陳瑩雪

(長春市綠園區中醫院 長春 130062)

1 臨床資料

患者,女,61歲。右肩關節疼痛,活動受限2個月余入院。該患者于2002年3月初,右肩關節突然疼痛,白天疼痛難忍,夜間不能入睡,曾到某診所就診,確診為“肩周炎”,予以封閉治療,但癥狀無緩解,且突發加重,于5月14日來本院就診,以“右肱骨上端腫物性質待查”收入院。既往患類風濕性關節炎2年余,平素全身各關節均有疼痛,未系統診治。否認有高血壓,心臟病及各種傳染病史。查體:T36.8℃,P88/min,R18/min,BP180/90mmHg,一般狀態尚可,發育良,營養中等,查體合作,全身淺表淋巴結未觸及腫大,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心界略大,輕度靴型心,A2亢進。腹部未見明顯異常,拒按,肩關節活動受限,外展15°,內收20°,前屈15°,后伸15°,內旋10°,外展10°。實驗室檢查:WBC8.6×109/L,RBC4.15×1012/L,HGB137g/L,PCT281×109/L,W-CCR0.198;W-SCR0.728,ESR25mm/h,ASO＜200IV;RF(+);尿Rt:BCD(+),VRO(±),鏡下WBC1-2,RBC2-3.X線右肩關節正位片:右肱骨頭外緣處有一1.5cm×0.8cm圓形陰影,其中有部分鈣化影,基底部肱骨頭皮質部分侵蝕,密度降低;胸透右肺上野散在小斑片狀陰影,左心室明顯增大,肺動脈段突出,考慮:陳舊性肺結核。

2 鑒別診斷

2.1 類風濕性關節炎

發病年齡小,男性多,多發生于全身多處小關節。常對稱性,無結核中毒癥狀,無骨質的溶骨性破壞,也見不到死骨,晚期者多后遺手足關節畸形。

2.2 化膿性骨髓炎

起病急,常有急性感染史。病變發展迅速,常以日、周計算。病變易向骨干遠處發展,骨破壞較廣泛。骨膜反應明顯,有新生骨及硬化。X線片常顯示大塊或致密影。周圍骨質除急性期有疏松外,一般無骨質疏松。

2.3 化膿性關節炎

病變過程進行迅速,骨疏松出現快,病情以日、周計算。關節附近軟組織紅腫,很少或無肌肉萎縮。早期軟骨發生破壞,極易形成關節間隙狹窄或消失。骨質負重中心發生破壞。關節強直較多見,多易形成骨性強直,竇道形成較少。

2.4 強制性脊髓炎

青少年多見,早期表現為疼痛,伴有晨僵現象,四肢關節可正常,X線片早期可見骶骼關節模糊不清,后期可見到脊柱的“竹節樣”改變。無骨質破壞,最終可導致脊柱強直。本病人HLA-B27抗體多陽性。

2.5 神經性關節病

即Charcot關節病。常見于肩、肘、髖、膝等大關節,部分患者繼發于脊髓空洞癥或腦脊膜膨出,關節可明顯腫脹,關節內可有血性液體。X線片可見骨質大量吸收或關節面破壞嚴重,支離破碎,伴有不規則反應性致密骨,骨增生,大量骨塊進入關節內,關節可呈半脫位畸形,關節活動范圍較正常明顯加大,但關節不痛。少部分病人可同時伴皮膚感覺障礙。

2.6 骨腫瘤

主要應與脊椎腫瘤相鑒別。脊椎腫瘤可為原發或繼發,繼發者不少病例找不到原發灶。一般腫瘤的病程較短,疼痛重,可出現明顯消耗性改變。X線檢查見椎體、椎弓根同時受累,CT片見骨破壞多為溶骨性,無死骨,可出現椎旁影,但多為實質性腫塊。原發性脊椎腫瘤多局限于椎體,很少多個椎體同時發病。病理檢查科提供確實證據。

2.7 嗜伊紅肉芽腫

多見于兒童或青年,男性較多。常侵犯顱骨、肋骨、椎體、椎板或長骨干。手、足骨則不受累。X線片以溶骨性破壞為主,溶骨區周圍有致密骨反應,邊界清楚,在骨干有豐富的骨膜性新骨。病理為確診依據。

2.8 色素絨毛結節性滑膜炎

病程較長,多見于膝、髖和踝關節,受累關節明顯腫脹,有積液關節的活動稍受限,全身無癥狀,血沉不快。X線攝片早期僅見軟組織腫脹,晚期可見邊緣骨性破壞。關節穿刺液為咖啡色。

3 治療經過

患者入院后于2002年5月16日在局麻加強化下行有肱骨上端腫物探查術,術中見右肱骨大結節處骨膜破裂,周圍有少量干酪樣物質及膿腫,周圍軟組織增生,用刮勺刮除后,用骨刀切除大結節,局部用雷米封液浸泡后逐層縫合,術中診斷:右肱骨大結節結核。術后病理報告:伴有鈣化的干酪樣壞死物。術后抗結核治療,肌注鏈霉素0.75g,1次/d,口服雷米封0.3g,1次/d,利福平4.0g,1次/d,術后第2天在指導下開始肩關節功能訓練,術后12d刀口拆線,術后1個月復查,右肩部已無疼痛,肩關節已基本正常,血沉正常。

4 討論

(1)老年患者,肩關節疼痛,活動受限,極易誤診為肩周炎,但該患者局部疼痛劇烈,白天疼痛難忍,夜間不能睡眠,功能障礙明顯,如不做肩部X線片檢查,很難發現其骨骼病理改變。因此,我們認為凡老年人肩部疼痛者,不能輕易診為肩周炎,應常規做X線片檢查,以防誤診誤治。

(2)患者右肩部X線片顯示右肱骨頭外緣處有1.5cm×0.8cm圓形陰影,其中部分鈣化影,肱骨頭皮質變薄,骨質少量被侵蝕。仔細審片時,發現并不像“骨軟骨瘤”,單純的骨軟骨瘤多見年青病人,雖然也可生長在肱骨上端,但形狀上大都尖端突起,基底部又都較寬,而本例患者為老年女性,X線片示腫物為圓形,其中有鈣化,基底部小,又被侵蝕,所以不能視為骨軟骨瘤。

(3)本例患者為老年女性,患有多種疾病,雖然否認有結核病和接觸史,但胸部X線片示右肺有散在小片狀陰影,血沉也較快,說明曾被感染過結核,如不做較全面檢查,很容易忽略這一重要線索。

(4)骨結核是繼發性慢性感染性疾病,多繼發于肺結核,其次是消化道結核和淋巴結核或鄰近的結核病灶直接侵襲骨和關節,多發生在青少年和兒童。發病部位多是脊柱,其次是膝、髖、肘、肩、腕關節。附件骨很少發生結核,本例病灶發生在肱骨大結節處的老年女性患者,實屬少見。故此,本例予以報告,希望對醫務工作者能引起重視,詳細了解病史,仔細查體,特別是對老年人肩周炎的診斷,要做常規X線片檢查,以免誤診誤治。