踝部骨折的治療及療效分析

馮業進 張承峰 師艷芳

(山東省章丘市中醫醫院,250200)

2000～2009年,我們采用手法和手術等不同的方法治療踝部骨折156例,報道如下。

一般資料

156例中男 96例,女60例;年齡最小的10歲,最大的81歲;絞傷 10例,墜落傷50例,跌傷40例,壓傷56例;單踝骨折50例,雙踝骨折61例,三踝骨折 45例;開放骨折39例,閉合骨折117例;合并骨盆骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、距骨骨折各3例,脛骨骨折8例,腰椎骨折4例。均為新鮮骨折,傷后到治療時間最長12天。

治療方法

治療分手法整復加小夾板外固定(A組)20例,手法整復加石膏外固定(B組)26例,切開復位內固定加石膏托外固定(C)110例。

手法整復:整復前認真分析X線片及骨折發生機理,明確骨折類型。青壯年患者一般不用麻醉,年老體弱者可用硬膜外麻醉或局麻下整復。患者仰臥位,患足置于床邊,助手雙手握患者小腿上段以固定,術者站于患側,一手握患者足尖,一手握足跟順勢牽引,然后慢慢改變牽引方向直至與原骨折類型相反的方向下作患足背伸跖屈活動,進一步矯正殘余移位,直至踝部恢復正常。

切開復位:開放骨折39例,行急診清創內固定,閉合骨折同時合并其他部位骨折的病例延期3～14天手術。

固定方法:A組均采用超踝關節塑形小夾板固定,B組石膏托固定12例,管型石膏固定8例,U型石膏固定6例。骨折整復后固定于原骨折類型相反的位置2～3周,然后改中立位固定2～3周。C組內踝骨折采用螺絲釘固定 88例,克氏針固定 10例,“8”張力鋼絲固定6例,可吸收螺釘固定6例,腓骨下段骨折用解剖鋼板、螺釘或克氏針固定,三踝骨折30例后踝用普通螺釘或可吸收螺釘固定,術后石膏托固定于中立位,視內固定牢固程度固定3～7周。

練功方法:小夾板和U型石膏固定者,早期即開始踝關節背伸跖屈活動,石膏外固定者進行肌肉收縮運動,去除外固定后,指導患者做局部按摩及踝關節各個方向的活動以舒筋活絡,同時配合中草藥煎湯熏洗,促使功能早日恢復。

治療結果

療效評定:根據改良Baird和Jackson的主觀反映和X線評定療效:包括疼痛、踝關節的穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節的活動范圍及X線測量距骨移位范圍、距骨的傾斜程度以及踝關節間隙的變化。96～100分為優;91～95分為良;81～90分為可;0～80分為差。A 組20例,優16例,良 2例,可2例。B組26例,優 20例 ,良 5例,可 1例。C 組 110例,優100 例 ,良 6 例,可 2 例,差 2 例 。

討論

治療方法的選擇:踝關節骨折的治療方法主要有手法整復和手術內固定。無論采用哪種方法,要使踝關節功能恢復良好,必須達到解剖復位及早期功能鍛煉。本組156例中采用手法整復的46例,小夾板固定20例,石膏固定26例,其療效是A組較B組為佳,這可能是A組在固定早期即開始了踝關節的背伸跖屈活動有關。而C組的優良率比A、B兩組均高,這主要是手術直視下易使骨折達到解剖復位,內固定穩定,術中可清除骨碎片及嵌入骨折端的軟組織和關節內的血腫,術后可早期活動的結果。

外踝骨折與下脛腓分離的處理:以前在踝骨骨折的處理中特別強調內踝的重要性,近年來通過不斷研究和試驗認識到外踝的重要性。由于腓骨可傳導1/6的體重,外踝構成踝穴的外側壁,當腓骨骨折后出現重疊或成角移位時,踝穴就增寬,造成距骨向外移位。因此,腓骨骨折的整復比內踝更為重要,其重疊與成角畸形必須完全得到矯正方可使距骨正確復位。

手術時間的選擇:手術時間的選擇目前尚有不同意見。急診手術壞死率最高,這主要是因為開放性骨折皮膚損傷較閉合骨折嚴重,早期組織水腫嚴重,皮膚張力高,組織血供差的緣故。本人認為,除開放性骨折外,擇期手術的最佳時期在1周左右,即腫脹基本消退后手術較好。