原位脾切除在肝硬化門脈高壓病人術中應用

姜曉萍

(河南省漯河醫學高等專科學校 河南漯河 462000)

肝硬化門靜脈高壓是由于肝硬化使門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈,從而引起門靜脈壓力持久增高,出現一系列的癥候群,如門—體靜脈間交通支開放,腹壁和食管靜脈擴張,脾臟腫大和脾功能亢進,嚴重者出現肝功能失代償和腹水等。2008年12月至2010年12月,采用原位脾切除治療肝硬化門靜脈高壓,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例患者男51例,女29例,年齡42～68歲;肝硬化類型:乙肝后肝硬化48例、酒精性肝硬化23例、血吸蟲性肝硬化6例、其它型肝硬化3例。肝功能Child-Pugh分級:A級50例、B級19例、C級11例。脾增大分度:Ⅰ度0例、Ⅱ度34例、Ⅲ度47例。B超顯示6例門靜脈主干直徑＞1.7cm、39例1.3～1.7cm、35例＜1.3cm。80例患者均適合手術、無手術禁忌證,并且愿意接受本研究,隨機分為觀察組和對照組各40例,2組患者在年齡、性別、肝硬化類型、肝功能Child-Pugh分級和門靜脈主干直徑等方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

對照組采用傳統的脾切除方法,采用氣管插管全身麻醉,常規消毒鋪巾,常規進腹探查后,在胰體和胰尾部上緣觸及到脾動脈搏動后,逐層分離,將脾動脈遠側和近側各游離約1cm,然后用原位雙重結扎。再逐步游離、切斷脾周韌帶,將脾臟移出,游離脾蒂,近側脾蒂雙重結扎并切斷脾蒂,最后縫扎。觀察組采用原位脾切除術,參照相關文獻采用改良的原位脾切除法[1]。手術要點:(1)經左上腹經腹直肌或左側肋緣下作切口,開腹后找到胃網膜右靜脈屬支血管,測定門靜脈壓力;(2)從胃網膜左右動脈交接處切斷胃結腸韌帶前層,在胰尾的后上方找到脾動脈并給予結扎。(3)貼近脾包膜分離出脾結腸韌帶,然后給予切斷結扎,以及分離脾下葉的動靜脈直至脾門部。(4)脾腎韌帶的前后葉采用電刀切開,從下向上,如果存在曲張的靜脈,要給予結扎切斷,保證脾臟后方充分游離。(5)然后用手指鈍性分離脾蒂處的動靜脈,緊貼脾門處鉗夾切斷,近心端結扎、縫合。(6)最后,將脾臟托出至切口外,逐一分離、結扎、切斷脾膈韌帶、脾胃韌帶和胃短血管等;脾窩處后腹膜創面采用連續縫合止血;術畢在脾床常規放置乳膠管或雙套管引流,逐層縫合關閉腹腔。

1.3 觀察指標

觀察記錄2組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間、門靜脈血栓和胰漏的發生率等。

1.4 統計學處理

數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行處理,計量資料采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05有統計學意義。

2 結果

觀察組和對照組手術時間分別為(50.3±15.7)min和(42.8±13.6)min,差異無統計學意義(P＞0.05);但是,觀察組術中出血量(324.8±50.9)mL、術后住院時間(12.2±3.7)d、門靜脈血栓發生率2.50%、并且無胰漏發生,均好于對照組的(523.4±68.2)mL、(16.5±6.3)d、15.00%和10.00%,差異存在顯著性(P ＜0.05)。

3 討論

門靜脈高壓是肝硬化發展的必然結果,主要表現為脾臟腫大、腹水、嘔血和便血,以及黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。我們采用原位脾切除是治療肝硬化門脈高壓,取得了一定的治療經驗,如觀察組患者術中出血量和術后住院時間均短于對照組,門靜脈血栓和胰漏的發生率均低于對照組,雖然觀察組手術時間延長,但與對照組比較差異無統計學意義,說明采用原位脾切除術,療效更好,手術更安全。1887年,Spencer Wells開展了首例脾臟切除術,至今傳統的脾臟切除術已延用100余年,該術式雖然有其很大的優越性,但對于復雜脾臟尤其是對側支循環比較豐富的巨脾,傳統的術式存在一定的局限性,出現出血、胰漏、胃漏、結腸漏以及術后脾靜脈血栓等幾率加大[2]。因為傳統脾切除法先鈍性或分段處理脾周韌帶,同時對脾周韌帶及脾蒂的處理也過于簡單粗暴。原位脾臟切除術通過在保持脾臟原位狀態下離斷胃短血管和脾門血管,更有利于保護胃壁、胰尾、脾靜脈等重要結構,可以有效預防胃瘺、胰尾瘺、術后大出血、脾靜脈及門靜脈血栓等嚴重并發癥的發生[3]。原位脾切除手術的難點是脾胃韌帶的原位處理,我們是將脾臟的下極及前后方的脾腎韌帶前后葉離斷,結扎并切斷脾蒂動靜脈,然后脾臟托到切口外,在直視下離斷胃脾韌帶和胃短血管,提高了手術安全性和有效率。最后,由于脾機能亢進、脾臟淤血、凝血時間延長等原因,手術過程中容易發生脾包膜撕裂,以及脾周圍腹膜的不完整,術后滲血多等,要給予足夠的重視[4]。

總之,原位脾切除在肝硬化門靜脈高壓患者術中應用效果好,創傷性更小,安全性更高,值得臨床推廣應用。

[1]朱峰,秦錫虎,江勇,等.改良原位脾切除65例診治體會[J].江蘇醫藥,2010,36(1):114～115.

[2]王超峰,仵有學,安東均.原位脾切除術[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(5):342～343.

[3]孫文兵,張珂,張效東,等.原位脾臟切除256例體會[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(10):602～604.

[4]王龍安,梁輝,張治中,等.肝硬化門脈高壓患者原位脾切除方法的探討[J].江蘇醫藥,2008,34(3):312.