我院門診退藥中存在的不合理用藥問題

(甘肅省平涼市人民醫院，甘肅 平涼 744000)

自2007年5月新的《處方管理辦法》實施后，我院高度重視，每月由臨床藥學室對全院門診處方進行點評，每位醫師的處方合格率公布于當月《醫院質量月報》并與個人績效掛鉤，收效顯著，全院處方合格率由2007年的62.5%上升至現在的99.2%，退藥處方由0.14%下降至0.02%。雖然門診退藥明顯減少且其中68.5%為藥品不良反應所致，但退藥處方反映出需要高度重視合理用藥問題。為此就本院由醫師和藥師原因所致退藥問題進行總結分析如下。

1 非正常退藥的情況

1.1 溶劑選擇不合理

患者，男，45歲，在我院消化科確診為十二指腸潰瘍。護士按醫囑用10%葡萄糖注射液500 mL配制注射用奧美拉唑鈉40 mg，因溶液呈淡紅色，處方醫師與配藥護士無法給予正確的解釋，患者家屬認為是藥品質量存在問題而要求立即退藥。藥房窗口工作人員立即反映至臨床藥學室，經分析為溶劑選擇不合理所致，并立即與處方醫師溝通。注射用奧美拉唑鈉40 mg應選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL溶解，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。因為奧美拉唑的化學結構為硫酰基苯并咪唑，呈弱堿性，在酸性條件下易發生聚合和變色現象，溶劑的量越大，酸性越強，越易變色，所以選擇10%葡萄糖注射液500 mL是錯誤的。經臨床藥師科學的分析判斷，處方醫師意識到藥學知識欠缺所致失誤，立即配合藥房工作人員妥善處理了此次非正常退藥事件。同時，臨床藥學室就注射用奧美拉唑鈉的正確使用在《藥學快訊》中向全院醫護人員作了警示。

1.2 未按規定用藥

患者，女，24歲，因免疫功能低下易感冒來我院就診，接診醫生處方為“注射用胸腺肽60 mg+5%葡萄糖注射液250 mL×4，1周2次，靜脈滴注”。首次輸入約3 min時，患者出現胸悶、氣短、顏面潮紅、惡心等癥狀，立即停藥;隨后出現過敏性休克，經搶救約1 h后，患者心率、血壓逐漸恢復正常。筆者也全程參與了本次搶救，所見過敏性休克來勢兇猛，危險性極大。注射用胸腺肽的說明書中明確規定:對于過敏體質者，注射前或治療終止后再用藥時，需做皮內敏感試驗，陽性反應者禁用。而我院以前未出現過此藥的過敏反應，默認了其安全性，用此藥不做皮內敏感試驗已成常規。針對這種現象，結合本次事件，臨床藥學室立即發出重視注射用胸腺肽正確使用的說明，糾正了大家對該藥過度放心使用的不良習慣，當事醫師也主動幫助患者退完剩余藥品并賠償了其他損失。

1.3 藥物輸注濃度超標

患者，女，46歲，因胃部不適來我院消化科就診。醫囑予鋁碳酸鎂咀嚼片，同時因患者胸悶氣短，醫囑予注射用丹參800 mg+5%葡萄糖注射液250 mL×5，1次/d。患者第1天輸完后出現全身性水腫，但未引起家屬的足夠重視;第2天再次使用時，患者出現嚴重的全身性水腫，顏面更明顯，胸悶氣短加重，立即停藥。患者家屬認為是過敏反應要求門診退剩余藥品。藥師認真審核處方后發現為藥物濃度超標所致，立即與處方醫師溝通。正確的用法用量是注射用丹參1支(400 mg)+0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL，而此處方實際濃度為規定量的4倍。處方醫師認識到自己對非專科用藥不夠熟悉，處方時未閱讀其說明書，教訓深刻，愿賠償患者一切損失;審方藥師也意識到自己審方不嚴，愿分擔部分賠償責任。患者家屬對我院醫藥工作者能主動承認錯誤的態度給予肯定。

1.4 對用藥禁忌缺乏了解

患兒，女，8歲，因牙周炎來我院口腔科就診后，醫囑予替硝唑片。患兒回家后，其母親閱讀說明書時發現12歲以下兒童禁用本品，立即要求退藥。藥房無條件退回，并立即反饋處方醫師與本科其他人員。

2 造成非正常退藥的原因

2.1 部分醫師對藥品說明書重視不夠

藥品說明書是具有法律效力的文書，它包涵了藥品相關的許多信息。大多數醫師對專科用藥比較熟悉，對非專科用藥則相對陌生，而實際工作中難免會遇到需使用非專科藥品的患者。此時醫師一定要對藥品說明書作全面了解，規范用藥，不能以忙為理由而想當然、按常規使用，以避免出現溶劑選擇不合理和濃度超標等錯誤。

2.2 部分藥師審核處方能力不夠

門診藥房的工作量大，能保質保量地完成每天的工作任務就需要一支高素質的專業隊伍。對審方藥師而言，必須要有足夠的“眼力”才能勝任此項工作。藥學工作涉及的知識面廣泛，所以藥師在實際工作中必須勤學習，不斷總結經驗，同時還要與臨床醫護人員多溝通、多交流，逐步提高合理用藥的把關能力，避免審方失誤造成的不良后果。

3 改進措施

3.1 提升醫師合理用藥水平

自從執行新的《處方管理辦法》后，我院臨床藥學室堅持每月對門診處方進行點評，在《醫院質量月報》中實名通報每位醫師的處方合格率，對各種不合格處方在《藥訊》中進行實例分析，從藥效學和藥動學方面給予科學的講解，使醫師對此有更直觀的了解;對病區或門診出現的有潛在危險的不合理用藥現象即時在《藥事快訊》中給予警示;不定期地邀請上級醫院的藥學專家開展合理用藥講座;每年由藥劑科組織進行兩次全院醫師合理用藥相關考試;由質控科每季度通報存在不合理用藥現象的科室和個人。通過以上方式，提升了我院臨床合理用藥水平。

3.2 提高藥師審方能力

新的《處方管理辦法》不僅對廣大醫師處方行為進行了嚴格的規定，同時對藥師的專業水平提出了更高的要求。藥師僅有良好的服務態度和工作熱情已不能滿足當前工作的要求，必須加強業務學習，不斷提高專業水平。針對門診處方特點，由臨床藥學室的工作人員每周負責門診窗口人員的業務學習，其主要內容有時辰藥理學、各類藥物常見的不良反應、特殊人群的藥物使用、對溶劑有特別要求的藥物匯總、常見的配伍禁忌、同類藥物之間藥理作用的比較等。同時要求藥師堅持邊干邊自學，每季度進行專業考試，其成績記入年終考核。此項工作常抓不懈，藥師審方能力大有提高。

4 結語

藥品的特殊性質決定了患者只能被動消費，但當被動消費不能滿足或超出患者的真正需求時，退藥現象必然會產生[1]。綜合分析我院退藥原因后發現，藥品不良反應的發生占相當大的比例。因此應積極做好藥品不良反應信息登記工作，并及時反饋給醫生，以利合理用藥、安全用藥。此外，處方醫師和審方藥師的專業素質及責任心與合理用藥有很大的關系，所以，提高醫藥工作者的綜合素質是永恒的課題。

[1]劉玉君，丁海燕，姜思通.3 657張門診退藥處方分析[J].中國藥業，2008，17(10):57.