急性顱腦損傷的院前急救

唐昕明

（云南省曲靖市羅平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 曲靖 655800）

顱腦損傷是因外界暴力作用于頭部而引起的損傷性疾病[1]。其發(fā)生率占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷合并存在，具有突然發(fā)生，病情較急，變化快，其致殘率及病死率均居首位。因此能否進(jìn)行及時有效的院前急救是患者搶救成功的關(guān)鍵，對進(jìn)一步治療及預(yù)后有著重要影響。現(xiàn)就我們兩年來對顱腦損傷的院前急救總結(jié)如下。

1 臨床資料

597例患者，男404例，女193例，年齡3～67歲，輕型顱腦損傷GCS評分13～15分293例，中型顱腦損GCS評分9～12分165例，重型顱腦損傷GCS評分6～8分87例，特重型顱腦損傷GCS評分3～5分52例，現(xiàn)場死亡14例，轉(zhuǎn)運途中死亡5例。

2 顱腦損傷院前急救原則

2.1 先排險后施救、先復(fù)蘇后固定、先止血后包扎、先重傷后輕傷、先施救后運送、急救與呼救并重、轉(zhuǎn)送與監(jiān)護(hù)急救相結(jié)合、緊密銜接前后一致。

2.2 先開通靜脈、先治療、再檢查、再進(jìn)一步治療。

3 院前急救措施

3.1 采用“ABBCS”方法[2]，在20s內(nèi)快速判斷患者有無危及生命的緊急情況。①A有無氣道阻塞。②B有無呼吸，呼吸的頻率和程度。③B有無體表可見大量出血。④C有無脈搏、循環(huán)是否充分。⑤S神志是否清楚。

3.2 迅速去除危及生命的情況

①及時清除口腔和上呼吸道異物，開放氣道，保持氣道通暢，必要時置口咽通氣管，氣管插管。②吸氧，呼吸＜10次/分者氣管插管，簡易呼吸囊輔助呼吸，使用呼吸興奮劑，使SpO2＞95%。③對體表能控制的大出血進(jìn)行壓迫、結(jié)扎止血。④呼之不應(yīng)，無脈搏者心肺復(fù)蘇。⑤淺靜脈留置針迅速開通靜脈，維持有效循環(huán)血容量，防止低血壓，防治休克。給予高滲液體、膠體、藥物，如3%、7.5%高滲氯化鈉溶液；霍姆；賀斯；706代血漿；低分子右旋糖酐；鹽酸地塞米松；鹽酸山莨菪堿。⑥保護(hù)腦功能，迅速估計腦損傷程度，腦疝是否形成，并做相應(yīng)處理，甘露醇加速尿或者加地塞米松快速靜滴，合并失血性休克者，要保證足夠的灌注量又要預(yù)防加重腦水腫。⑦骨折和關(guān)節(jié)脫位者夾板或健側(cè)肢體固定，頸部損傷者頸托制動保護(hù)頸椎、閉合胸腹部傷口、包扎傷口。

3.3 轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù)

①體位，頭部抬高15°～30°，身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利顱內(nèi)靜脈回流，從而預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓。昏迷者頭偏向一側(cè)。休克者將下肢抬高至垂直位5～10s后放下至略高位（15°）使回心血量增加。脊椎損傷者平臥硬板，保持頭部軀干成直線位置，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷。②轉(zhuǎn)運過程中，車速不宜太快，以減少顛簸。③途中要加強(qiáng)生命支持性措施，如輸液、吸氧、吸痰、氣管插管、心肺復(fù)蘇、留置導(dǎo)尿等，注意保持各種管道在位、通暢。④隨時觀察神志意識、瞳孔、面色、肢端循環(huán)、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓或用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測。⑤及時匯報并通知相關(guān)科室配合。⑥做好搶救、觀察、監(jiān)護(hù)等有關(guān)醫(yī)療文件的記錄，并做好患者的交接工作。

4 討 論

4.1 院前急救是指時遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等患者在到達(dá)醫(yī)院之前進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)，轉(zhuǎn)運及途中救護(hù)的統(tǒng)稱。是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的首要環(huán)節(jié)和重要的基礎(chǔ)部分，其目的是挽救患者生命減少傷殘[3]。快速有效的院前急救對維護(hù)患者生命，防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少致殘率均有極其重要意義[3]。

4.2 由于顱腦損傷患者常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能主動有效的排除呼吸道分泌物、血液、腦脊液、嘔吐物等，可引起誤吸導(dǎo)致肺部感染、肺不張、呼吸梗阻、窒息。另一方面由于腦干損傷，呼吸中樞受損。兩者均可使患者尤其是重型顱腦損傷者伴有呼吸的改變，低氧血癥的發(fā)生率可達(dá)60%～70%[4]。低氧血癥或CO2蓄積可使腦血管擴(kuò)，腦血容量急劇增加，使顱內(nèi)壓升高，而改善腦缺氧是防治腦水腫的重要措施[5]。因此，保持呼吸道通暢，維持足夠的通氣，使SpO2＞95%是患者送達(dá)醫(yī)院前必需做到的。

4.3 中、重型顱腦損傷、腦出血經(jīng)常伴有急性顱內(nèi)壓增高，急性呼吸道梗阻、腦缺血、腦缺氧也并發(fā)顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的發(fā)展結(jié)果，使腦血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻、顱內(nèi)淤血、產(chǎn)生腦受壓、腦移位、嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，患者常由于繼發(fā)性腦干損傷致死[5]。

4.4 顱腦損傷者均有不同程度的原發(fā)性昏迷，失去自我救助的能力，更需要做好現(xiàn)場急救，因而急救是否及時正確十分重要[5]。

[1] 王耀輝,徐德保,丁玉蘭.神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2004:304.

[2] 何慶.危重急癥搶救流程解析及規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1-2.

[3] 朱建英,葉文琴.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科護(hù)理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:63-64.

[4] 劉淑媛,陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:317.

[5] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:59-398.