經尿道氣化電切術治療膀胱腫瘤的臨床探討

韓紅舉

（河南鄢陵縣中心醫院泌尿外科，河南 鄢陵 461200）

經尿道氣化電切術是治療良性前列腺增生的“金標準”，自1997年7月至2010年12月，鄢陵縣中心醫院采用經尿道膀胱腫瘤氣化電切術（TUVBT）治療淺表性膀胱癌患者38例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共38例，男36例，女2例，年齡40～83歲，平均61歲。其中初發35例，復發3例，以血尿為首發癥狀者30例因體檢發現腫瘤者2例，腫瘤單發9例，多發29例，腫瘤直徑0.3～4.0cm，以兩側壁多見。所有病例術前均經膀胱鏡檢和癥理活檢證實，為移行細胞乳頭狀癌，其中61%的患者有伴發高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病貧血，前列腺增生等疾病。

1.2 手術方法

術前控制伴發病，使其改善穩定后再行手術。

采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經尿道置入氣化電切鏡觀察膀胱腫瘤數目、大小、位置與輸尿管開口的關系，氣化切割功率200～260W，電凝功率60W，灌洗液為5%葡萄注射液，進行低壓沖洗，切除肉眼所見全部腫瘤組織，切除深度至膀胱壁肌層，范圍超過腫瘤基底2cm，對較大腫瘤，用鏟狀電極切除，輸尿管開口處腫瘤應用電切環切除，徹底止血后，沖洗器沖出組織送病檢，合并有前列腺增生者同期行經尿道氣化電切術（TUVP）。術后置三腔尿管，常規膀胱間斷或持續沖洗，定期膀胱灌注絲裂霉素、卡介苗，定期復查。

2 結 果

本組38例患者手術均一次性切除。手術時間視腫瘤數量、大小而異，一般單發腫瘤5～40min，多發腫瘤10～110min，平均29min，合并前列腺氣化電切手術時間45～70min，術中出血少，視野清晰，未發生大出血及膀胱穿孔，術后膀胱持續沖洗24～72h后改間斷沖洗，導尿管留置3～7天。術后以絲裂霉素、卡介苗或吡柔比星等作膀胱內化療。病理檢查結果：移行細胞癌38例，其中Ⅰ級12例，Ⅱ級23例，Ⅲ級3例，術后隨訪6～36個月，共復發3例，術后至復發時間3～18個月，3例均為原位復發，再次復發均再行TUVBT。

3 討 論

膀胱腫瘤主要為移行細胞癌，是泌尿外科的常見病，主要臨床表現為“間歇性無痛性肉眼全程血尿，近85%的患者有此癥狀。膀胱癌約75%以上是表淺性癌，膀胱癌發病率隨年齡增長而增加[1]。其主要治療方法為手術切除。開放手術的缺點為創傷大，恢復慢，可重復性差等。經尿道氣化電切術是最早由美國報道的治療前列腺增生的新方法，高頻電流通過特殊的氣化電報作用于組織的表面，產生高密度電流區，使組織被迅速加熱，產生氣化效應，采用的鏟狀申報具有切割和氣化雙重效應，既能較快切割氣化組織，又具有顯著的止血作用，視野清晰，不易發生膀胱穿孔。

膀胱淺表性腫瘤，病理分級多為移行細胞乳頭癌Ⅰ～Ⅲ級，血管豐富，組織含水量高，膀胱黏膜及肌層的阻抗較低，因此應用TUVBT時宜使用較TUVP小的功率。TUVBT應掌握灌注液的沖洗量，注入量較少時，膀胱不充盈，無法仔細觀察和切除腫瘤，過多時，膀胱會過度膨脹膀胱壁變薄，手術時易穿孔。我們體會沖洗量為250mL左右為宜。穿孔是經尿道膀胱腫瘤手術的嚴重并發癥，可因手術時電極接觸壓力過大。同時氣化功率過大造成氣化過深，最常見的原因是由于閉孔神經反射而引起，故在行TUVBT時對于膀胱側壁的腫瘤常規行患側閉孔方神經阻滯[2]。能有效減輕閉孔神經反射的程度。我們體會是運用環狀氣化電極對于會引起閉孔神經反射的腫瘤應用短距離快速拉動電極點狀氣化，再由助手按壓同側大腿，使膀胱壁穿孔的機會大大降低，提高手術安全性，無1例膀胱穿孔發生。

對于多發腫瘤，應先氣化較小的腫瘤，后切割氣化較大腫瘤，先手術容易操作的部位，再氣化電切頸部頂部等難以操作的部位，切除范圍以切緣超過腫瘤基底部1～2cm為宜，對位于輸尿管開口附近的腫瘤要小心。如果距離開口過近，避免使用較大功率，過度電灼，以免術后輸尿管口瘢痕形成。應使用電切環盡量少用或不用電凝。

隨著人平均壽命的延長，膀胱癌和BPH在人群發生概率均增大。現在的觀點認為在處理膀胱癌合并BPH患者中除切除膀胱癌外，應同期或者二期手術解除BPH引發的下尿路梗阻[3,4]。對合并前列腺增生者，應同時切除增生的前列腺組織。膀胱癌合并BPH是否可同期經尿道切除是有爭議的[5]。孔良等主張先切除腫瘤，待沖洗干凈后，再切除前列腺，以免發生前列腺創面種植，前列腺組織為腺上皮，而膀胱腫瘤為移行上皮，前列腺電切術后，表面有一層焦痂及2～3mm厚無血液供應，腫瘤組織不易粘附種植。但國內外關于同期行TUVBT和TURP均為小樣本的臨床經驗報告，無大樣本的對照研究。

綜上所述，TUVBT手術時間故短，操作時出血少，視野好，恢復快，可反復進行，臨床可操作性強，安全性提高，是淺表性乳突狀腫瘤較好的手術方式。

[1]那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診療指南[M].北京:人民衛生出版社,2009:17.

[2]張良,盛申耀,葉敏,等.閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切中的應用[J].臨床泌尿外科雜志,1997,12(1):54.

[3]蒲小勇,王行環,王懷鵬,等.臨床評估同時切除前列腺和膀胱腫瘤對膀胱腫瘤復發的影響47例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(5):350-352.

[4]蔣慶軒,喻華.前列腺增生合并膀胱腫瘤的同期手術治療[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(2):525-526.

[5]孔良,葉敏,陳建華.經尿道電氣化術治療淺表性膀胱癌[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(11):672-373.