大氣下陷證臨床治療體會

江與良

重慶市開縣人民醫院（重慶 405400）

大氣下陷證臨床治療體會

江與良

重慶市開縣人民醫院（重慶 405400）

大氣下陷證 治療

近賢醫家張錫純宗《黃帝內經》之旨，參喻嘉言之說，結合自己的臨床實踐所創立并詳細闡發的“大氣下陷”理論，為典型中醫急重癥范疇，對臨床頗具指導意義，唯其后極少有人對本證作深入研究與探討。筆者在臨證中有所領悟，遂不揣淺陋，約陳于下。

1 病 例

1.1 陳某 男性，72歲，居民。2009年10月2日因反復咳喘20年，心悸，浮腫3年，加重20d入院。刻診：呼吸急促，雙目無神，面目及雙下肢浮腫，四肢厥冷，唇舌紫暗，舌苔厚膩，脈微細弱，小便短少，大便秘潔難解，虛坐努責，胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病。T 37℃，P 118 次/min，R 28 次/min，Bp 110/70mmHg。此證屬大氣下陷，脾腎虛極，水固三焦之危候，而以大氣下陷為根本。治宜力舉大氣以固本，補腎溫陽以資化源，運脾利水以暢三焦。選張氏升陷湯加減：黃芪80g，茯苓30g，澤瀉15g，紅參、麥冬、五味各15g，山茱萸肉、肉桂、干姜各10g，枳殼、法半夏、葶藶各15g，玄明粉10 g（另包，便通即停）。另吸氧、靜滴氨茶堿﹑頭孢替唑。服藥4劑腫消喘平；繼用黃芪50g，麥冬、五味、桂枝、茯苓、枳殼、木瓜、法半夏各10g，甘草5g，水煎分服，另用美喘清25μg，每日2次。口服善后。

1.2 張某 男性，84歲，2010年6月8日初診。患“冠心病、快速房顫，全心衰”10年，近日加重，心悸、氣促、胸悶，不能活動，尿少，刻診：唇甲紫紺，語聲低微，全身浮腫，腹脹，脾大，舌質紫暗，脈細弱無力，節律不齊，心電圖示心肌缺血，快速房顫，HR 130～140次/min，院外曾用速尿，消心痛等治療。證屬大氣下陷，真陽虧乏，脾不運濕，三焦不利。治宜升舉大氣，溫陽運脾。予升陷湯加減：黃芪 80g，紅參 20g，麥冬 30g，白術 20g，茯苓、丹參各20g，瓜蔞殼、法半夏、枳殼各10g。每日1劑濃煎分服。吸氧，低鹽飲食，救心丸3粒，每日3次口服；5劑后尿量增加，浮腫減輕，心悸、氣促緩解，能輕微活動，HR 85～90次/min，繼予黃芪50g，紅參、麥冬各 10g，葛根、丹參、澤蘭、茯苓各 15g，山茱萸肉、山藥各12g，肉桂6g。續服2個月以調理善后。

2 體 會

大氣下陷證屬典型中醫急重癥范疇，臨床屢見不鮮，臨床表現多種多樣，常可涉及多系統疾病（如肺心病、冠心病等）后期，與現代醫學呼衰、心衰、休克相似，但只要辨證準確，應用升陷湯加減往往可獲得較好療效。

2.1 臨床表現 張氏說謂其病之現狀，有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有寒熱往來者，有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有二便不禁者，有癃閉身腫者，有張口呼氣外出而氣不上達，肛門突出者”。結合現代醫學，大氣下陷證涉及多個系統疾病，如咳嗽、哮喘、心絞痛、心肌炎、紐血、大小便失禁、脫肛、神經衰弱，倒經、崩漏等，脈象常見沉遲微弱，關前尤甚，或見六脈不全等。

2.2 病機與治法 張氏所言之大氣實為胸中宗氣，大氣下陷之實質是宗氣重虧，不司其職，下沉氣街，氣虛不能升騰則下沉；宗氣既沉，則一難于走息道而行呼吸，二難于貫心脈而行氣血，前者表現為氣短不足以息，努力呼吸似喘等呼吸衰竭的表現；后者表現為心累心悸，胸悶，或神昏，脈沉遲微弱等心失所主的征象，此為大氣下陷證的主要病機；但中焦脾不運化，三焦水道不暢，下焦精虧，元氣不足，與大氣下陷亦密切相關。大氣既陷，益氣舉陷固為主要治療大法，然脾為升降之樞，氣血生化之源；三焦為元氣之別使；腎藏元精，為諸氣之本始。欲大氣復升，一需有生化之源，當賴脾腎，二需水道通暢，則賴三焦與中土。因此，升舉大氣必兼補腎、運脾，疏暢三焦。補腎宜填精或兼溫化，不廢清補；運脾當施芳燥，不忘理氣；三焦之治宜利濁水以通胸陽，并去燥結。

2.3 方藥 張氏治陷首選升陷湯加減，重用黃芪，常擇柴胡、升麻、桔梗。筆者認為，脾乃升降之樞，三焦為水氣運行之道路，二者頓乏，大氣既陷，柴、升、桔安能奏效？如用運脾、疏通三焦之法，腫者予茯苓、澤瀉類；秘者用大黃、芒硝等；濕困施陳皮、蒼術輩；再用補腎法鼓動腎氣，填精予熟地黃、山茱萸肉、首烏；溫化選桂附等，則大氣之升有源，不必拘于柴、升、桔梗。

2.4 結滯可瀉 張氏認為大氣下陷者屬虛，故行、消、破、利、下諸瀉法皆為不宜。見之臨床，大氣下陷證有兼氣郁、濕熱、水停、燥結者。因脾不運化，三焦水道不利；肺為水之上源，且與大腸相表里；腎司二便，又主水液，皆與水停、燥結有關，故此二兼證在大氣下陷證更為常見。如水既內停，不利水濕何以通三焦？燥結既成，不去之怎能平升降？《內經》曰“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”；凡“隔塞閉絕”者，必“去宛陳莝”，以恢復正常的升降出入，達到邪去正安的目的。若只補不攻，則恐 “其氣未勝而邪已交馳橫鷺而不可制矣”（《儒門事親》）。上述2則案例，均佐利水濕、瀉燥結，皆獲良效，表明只要瀉之得當，大氣下陷者不必禁忌瀉法。

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1004-745X（2011）10-1707-02

2011-04-29）