麻杏石甘湯臨床應用的幾點體會

趙曉軍

吉林省洮南市洮府鄉衛生院，吉林 洮南 137100

麻杏石甘湯始見于《傷寒論》。原治太陽病變癥。發汗未愈，風寒入里化熱汗出而喘的邪熱雍肺癥。后世醫家化熱或風熱所傷，但見肺中熱盛，身熱喘息。品渴脈數，無論有汗、無汗等癥，便以本方加減治療，往往取得滿意療效。

1 對麻杏石甘湯的淺解

《傷寒論》第63條曰:“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”

跟據原文不難看出，麻杏石甘湯癥的原因前提多為肺中素有蘊熱，風寒外閉，汗后造成邪氣不隨汗解，一般為汗不如法或藥不對癥，盡管汗之，熱郁肺中，或下后，表邪隨之入里，入里后到什么地方，則據病為依據，在此入肺，造成邪郁肺中，肺失宣降，而見本癥。即汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草太石膏湯。”

根據原文不難看出，麻杏石甘湯癥的成因前提多為肺中素有蘊熱，風寒外閉，汗后造成開掘邪氣不隨汗解，一般為汗不如法或藥不對癥，盡管汗之，邪仍不隨汗解，熱郁肺中，或下后，表邪隨之入里入里后到什么地方，則據病人某臟有病為依據，在此入肺，造成邪郁肺中，肺失宣降，而見本癥。即汗出而喘，無大熱。

這里的喘即為本癥的主證。因熱邪壅于肺中，使肺失肅降而喘，臨床上多表現為喘促氣粗，呼吸困難，在小兒則可見鼻翼煽動。同時亦可見到咳嗽的癥狀，并吐黃痰，粘稠不易外出。汗出則為里熱外蒸，津從毛竅外泄之故。無大熱是指表無大熱，即熱勢不高，因為里熱轉盛，汗出表熱隨之放散之故，所以在表之熱勢反無。由于里熱外蒸脈象可見浮數或滑數，舌則可見質紅，苔薄黃。

2 對本癥治療之我見

既為熱邪壅肺而喘，治則即要清熱宣肺定喘，故投予麻杏石甘湯。方中用麻黃為主藥以開泄肺氣，用石膏則直清里熱，佐杏仁潤肺，降氣，平喘，配甘草以甘緩益氣和中。其中麻杏配之來加強宣肺定喘之力;麻黃、石膏互以清肅肺熱，且比例為1:2，臨床一般為1:3，石膏、甘草配之以達清肺益氣之效。關于無大熱用石膏，有汗而用麻黃兩個問題:認為無大熱是指表無大熱，并非里無大熱，表熱不高是因為有汗出之故，而石膏的作用清里熱，直折熱勢，不在于表無大熱，甚至表無熱亦可用之。關于有汗而用麻黃的問題，本癥汗出能否用麻呢?答案是肯定的。但這里解釋有二:一是這里的麻是指麻黃湯，并非針對單麻黃而言;二是石膏倍于麻黃是借以鑒制麻黃辛溫之性而轉為辛涼清熱用。所以有汗可以用麻黃并石膏 而清透里熱。再者麻黃 作用有二，看如何配伍;如配桂枝則透汗，如配石膏則平喘清熱。本方配石膏、杏仁牽扯之入肺平喘，因而有可用之，是要看什么情況。況且本方不需加被取汗。所以，有汗或無汗、汗多或汗注少，均可使用，并不計較麻黃單味之辛散。在臨床上一般習慣于用炙麻黃以減弱它的發汗之弊，略增潤肺之功。如遇熱熱較高者，亦可生用，以達宣肺透熱，挫其高之勢。

3 關于太陽病喘證的鑒別

因為麻杏石甘湯癥的主證為喘，所以臨床上有必要和有關喘癥相鑒別。《傷寒論》有關喘癥的條文共八條，包括本證共有5個湯證，但糾其病因、病機、主要脈癥、治則處方，治療目的各有不同，現分述如下:

(1)麻杏石湯癥為外感風熱之邪，內迫于肺或麻疹之毒內攻或病后余熱迫肺而氣不得宣降，上逆而喘。癥見身熱，汗出而喘，可鼻翼煽動，口唇發紺，痰少而黃，口渴脈數，治療則清肺熱以平喘。

(2)小青龍湯癥以表有寒邪，里有痰飲，寒與痰飲相摶，停飲不化，肺答宣降，所以咳喘不能平臥，吐白痰呈泡沫狀，口不渴，脈浮緊或惡寒;治則溫肺遂飲平喘。

(3)麻黃湯則寒從外來，腠里閉實地考察塞，肺衛同病，肺氣不宣，上逆而喘，癥見寒熱無汗，關節疼痛，氣喘脈浮緊。治則開腠里，發汗平喘。

(4)桂枝加厚樸杏子湯癥 新感引動宿疾或誤下喘，病理素有喘病，外感風寒，表里同病，癥見汗出惡風，脈浮緩，微有氣喘。治以和營衛降氣平喘。

(5)葛根芩邊湯癥 為誤下邪熱入里，犯肺喘，病機為里熱熾盛。影響肺氣的宣降及大腸的傳導功能。癥見腹瀉，喘而汗出，治宜苦寒清里，瀉熱平喘。

4 痳杏石甘湯在臨床應用中的癥藥變通及加減

《傷寒論》辯證為脈癥合參，細致而全面，治法用藥嚴謹，而又靈活。具體到麻杏石甘湯亦是如此，藥雖四味，但配合嚴謹，用量亦經斟酌，尤其治肺熱用麻黃而配石膏，是深得配合變通靈活之妙處，所以在臨床上應用很多，效果亦頗為滿意可靠。但應用的范疇也在不斷地拓寬，方藥的加減也有不小的變化。臨床此方不公用于熱邪壅肺、肺失肅降的喘癥。而且，經過化裁亦用于哮癥、咳嗽、小兒白喉、頓咳、痹癥，蕁麻疹、肺癰等病癥。

自麻杏石甘湯聞世以來，經過千余年的歷代醫家的臨床實踐及驗證，的確不失經典良方。但在臨床應用中，亦不乏力薄之嫌，可視具體兼癥等做如下化裁:

(1)酌加桔梗、川貝母、前胡、瓜蔞等藥以增其清化痰熱之力。

(2)選加雙花、連翹、黃芩、大青葉、魚腥草之屬，以強清解瀉熱之功。

(3)強加葶藶子、桑白皮、款冬花、紫杷葉、蘇子等，以利止咳平喘。

(4)亦可加牛蒡子、薄荷、荊芥、淡豆豉等解表之品，使在表末盡之風得宣。

(5)加麥冬、知母、蘆根等滋陰生冿類，使肺熱盡泄。

(6)另外兼見胸痛者可加茜草、白毛根等等，可隨癥加減化裁。

這樣方中有清有泄，有升有降、加強了原方的力量，自然可使熱清氣平而喘愈，能使本方在臨床上發揮更大的作用。

《傷寒論》是祖國醫學辯證施治的的典范，其理方藥確能指導臨床實踐。具體到麻杏石甘湯證治亦只有在理解原文的情況下，才能理論聯系實際，將古人經驗靈活地運用于臨床。