圍手術期術前臨床思維

李夢涵

吉林省長春市中醫院，吉林 長春 130031

圍手術期是指決定為病人施行手術以后，在手術前、手術中和手術后的一段時間，并無嚴格的具體時間規定，從廣義方面理解，圍手術期一般泛指手術前1～2周，需要做好的一些必要的準備工作，手術當天的整個手術過程和手術后基本恢復，直到痊愈出院。從狹義方面講圍手術期常指手術前24小時，手術經歷的全部時間和手術后24～48小時之內，視病情輕重緩急，時間也隨之改變?？傊?，無論大小手術，對病人的心理和機體都是一次打擊，如何保證病人以最佳的心理和機體狀態接受手術，如何力求手術過程安全及術后恢復順利，正是外科醫師進行手術前臨床思維的目的，是外科臨床思維的重要組成部分。手術前的臨床思維是重中之重，所謂謀定而后動，一個成功的手術的前提就是有一個充分的術前準備，而要做到這點就必須有一個前瞻性的思維過程。

1 手術前的準備包括

①是否進行了術前談話和簽署手術同意書，術前談話的目的是解除病人的心理壓力，爭取病人的配合，談話需要注意策略和方式，清楚什么該說，什么不該說，最終必須簽署手術同意書，急診手術更不可忽略。病情復雜時，應寫明可供選擇的幾種手術方案，術中及術后可能發生的問題及對策、危險性、甚至死亡率，手術近期和遠期的效果。手術方案應充分考慮病人一方的意見，最終制定手術的基本原則，經濟支付能力等則取決于病人一方，外科醫生不可擅自做主。②是否已檢視過病歷記錄，各級責任醫生，特別是手術者，術前應養成檢視病歷記錄的習慣，實際上，檢查病歷就是對手術前臨床思維的回顧和反思的過程，有助于彌補思維不周和堵塞工作中的漏洞。③術前是否看視過病人，擇期手術前24小時應看視病人，同時觀察病情有無變化，有無發熱感冒之類的夾雜病，女性有無月經來潮。④術前的各項準備工作是否完善，對危重病人、60歲以上的老年病人、復雜大手術病人，術前完善的準備至關重要。有關的臨床思維應根據病人的原發病和整體情況，按程序，有步驟的進行，切勿遺漏。

2 關于手術方案的思維

對于外科醫生來說，這是術前不可忽略的重要的思維任務，那種“打開肚子再說”的想法是絕對不可取的。術前診斷可以是明確的，也可以是不明確的，但總有傾向性，提示手術時必須探查的臟器、部位和區域。根據可預見的各種情況來確定手術方案，目的是如何才能對病人更有利。權衡利弊，全面考慮，兩者相比取其優，兩者有害取其輕永遠是外科醫生手術決策思維的準則。外科手術本身，術后近期和遠期的問題極為復雜，沒有固定的模式，更沒有一成不變的方案，這就要求外科醫生的思維路線正確，思維范圍周密，按照實際可能設計出最佳的手術方案。①手術切口的思考，一個合適的切口對順利完成手術十分重要，但需根據病人的具體情況和手術要求。以腹部手術為例，應根據病人的體型、胖瘦、手術的要求以及病人以前是否接受過腹部手術及原切口的位置來選擇最合適的手術切口。急腹癥診斷不明者應采用探查切口，以便必要時能延長，保證手術得以完成。目前，由于某些外科醫生對微創外科的錯誤理解，不顧及病人的實際情況和手術本身的要求，一味追求所謂小切口，認為如此才算是微創，顯然是舍本求末，是不可取的。②術式選擇的思考，外科手術種類繁多，但無非是切除、修補、重建、引流。在考慮術式時原則是徹底祛除病灶，牢靠修補，妥善重建，通暢引流，但還要根據病人的耐受能力，局部解剖特點和病理條件，近期和遠期效果綜合考慮，不可勉強也不可畏難，如不得不冒些風險，也要看值得不值得，同時還需考慮到術后的生活質量。③探查手術備用方案的思考，診斷不明的手術，需在打開體腔明確診斷后才能決定術式，雖診斷不明，但總有其傾向性，也應事先考慮到相應的手術方案以備選用。

3 術中可能出現的問題及其對策的思維

此為術前不可少的思維程序，是保證高質量完成手術的前提。每種手術均有可能發生并發癥，只有術前胸中有數，才能防止，并有相應的防范措施。應考慮的問題不外以下幾個方面:①原定的手術方案因局部病理解剖條件不能完成，采用哪種備用的方案，以哪種備用方案最合適，術前均應有所估計。最常見的是惡性腫瘤，手術時發現不可能完成根治手術，甚至姑息切除都無法施行，能否做緩解癥狀的手術，以求術后減輕病人的痛苦。②手術操作過程中可能發生的問題，最常見的是出血、損傷和技術失誤。術中的創面滲血比較難以應對，當凝血機制差的病人在剝離創面時，和實質臟器部分切除時，一定要事先準備好各種有效的止血措施。③可能發生的全身性問題，術中比較容易發生低血壓和休克，血容量不足是最主要原因，應配好足夠的庫血，并將出血情況隨時通報麻醉醫生，及時補充血容量。

4 關于手術組織和隊伍的思維

這個問題往往是手術者，特別是高年資、經驗豐富的外科醫生容易忽視的問題，從認識論上講，這是一個手術觀的問題，手術是集體作業，在手術過程中，手術者無疑是起主要作用的，但如果沒有助手和器械護士的協助，沒有麻醉醫生的配合，甚至連簡單的手術都難以進行。首先手術者和第一助手要有默契，如合作時間較長，自然會產生不同程度的默契，但如果合作施行新手術，事先仍應一起詳細討論手術步驟及注意事項，重要的是要讓第一助手理解手術者的意圖和要求，知道手術者想要做什么，取得共識，術中才能配合默契，得心應手，避免枝節和矛盾。第二助手也應了解手術步驟，知道顯露什么，如何才能保證良好的顯露。手術者應高度重視手術隊伍的訓練，事先不和參加手術的隊伍通氣，手術時自然不會順利，致使手術者心緒不佳，頤指氣使，甚至發脾氣，摔器械，參加手術的人員情緒低落，手術更不可能順利進行。

5 結語

臨床外科是一門應用科學，而手術的過程更是一環套一環，萬事開頭難，只有術前做好準備，充分考慮到各種可能，才能有一個順利的手術過程。堅持這種術前的思維模式才能在碰到問題時暢通無阻，所以需要每一個外科醫生能夠準確的掌握啟動思維程序的客觀材料，洞察情況，熟練地運用理性思維，盡量的將一切考慮在內，防范于未然。

［1］黃莛庭外科臨床思維［M］.北京:科學出版社，2005:455－460