肺結核并發癥及并存病120例臨床分析

樸青虎

吉林省琿春市醫院呼吸內科，吉林 琿春 133300

肺結核當中以繼發性肺結核為主，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。本組120例均符合1999年結核病分類標準。我院于1990年9月至2007年7月共收治120例，繼發性肺結核嚴重并發癥及并存病，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組120例:男92例76.7%，女28例23.3%;年齡20～86歲，20～50歲80例66.7%，55～86歲40例33.3%;菌陽64例53.3%;死亡18例15.0%。繼發性肺結核死亡原因:心衰、呼衰10例55.6%，全身衰竭4例22.2%，大咯血窒息2例11.1%，心臟驟停 (冠心病)2例11.1%。

1.1 肺結核與職業比例

無職業及個體戶34例28.3%，農民26例21.7%，離退休人員24例20.0%，工人、干部20例16.7%，監獄勞改人員8例6.7%，公安人員6例5.0%，醫護人員2例1.7%。

1.2 肺結核與并發癥比例

咯血42例35.1%，肺內感染28例23.0%，膿氣胸16例13.3%，肺氣腫10例8.3%，嚴重貧血10例8.3%，心衰、呼衰10例8.3%，藥物性肝炎8例6.7%，低血容量休克6例5.0%，結核性腹膜炎6例5.0%，結核性腸炎2例、結核性腦膜炎2例1.7%，藥物性腎衰2例1.7%。

2 討論

2.1 肺結核各種并發癥與有關因素

2.1.1 性別及年齡

本組青壯年患病率明顯高于老年人，15歲以下肺結核桿菌感染率沒有性別差異，16歲以上各年齡組，男性感染率均高于女性。本組男性吸煙易發生呼吸道疾病，患肺結核基礎上，如果吸煙會加重呼吸道各種并發癥，咯血、肺內感染等。肺結核與并存病比例如下:糖尿病18例12.5%，肝硬化8例6.7%，腦血栓6例5.0%，出血熱6例5.0%，肺心病4例3.3%，慢性支氣管炎4例3.3%，冠心病4例3.3%，塵肺2例1.7%，食道潰瘍2例1.7%。

2.1.2 職業及環境

本組患病率無職業者及個體戶最高，依次為農民、離退休人員、公安人員、監獄勞改人員、醫護人員等。無職業者、農民一般經濟條件差，衛生常識不足;個體戶不按定期體檢，發現肺結核較晚，出現并發癥時才到醫院就診;監獄勞改者，監獄內環境及隔離條件差、營養差，易發生各種并發癥;醫護人員接觸傳染病的機會多。上述因素與易發生肺結核及嚴重并發癥有關。

2.2 繼發性肺結核嚴重并發癥診治特點

2.2.1 咯血

肺結核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結合及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結核咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥。咯血者應進行抗結核治療，大量咯血者應止血，保持呼氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克的發生。腦垂體后葉素仍是治療肺結核大咯血最有效的止血藥，用法5～10u加入40ml糖或生理鹽水緩慢靜注，或10～20u加入5%糖或鹽水250ml緩慢靜滴，兩種藥物可以交替使用加強止血效果。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加5%糖250ml靜滴，普魯卡因 (皮試陰性者)400mg加入5%糖或鹽水500ml，三種藥物均無效時少量反復出新鮮血漿一次200ml左右，經治療咯血停止，但反復咯血可能性多，注意觀察病情，加強休息、止咳，防止肺內感染。

2.2.2 自發性膿氣胸

繼發性肺結核發生氣胸或膿氣胸、胸腔積液為常見并發癥。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸，臨床無明顯呼吸困難患者應用內科保守治療，內科治療無效的液氣胸、膿胸行應引流，到胸部外科治療。

2.3 繼發性肺結核并存病診治特點

2.3.1 并存糖尿病

近年來，由于生活方式，尤其是飲食的變化，我國糖尿病的患病率明顯增加，糖尿病患者的結核病患病率是比正常者的3～9倍，糖尿病患者的肺結核不易控制，特別是耐藥病例。肺結核并發糖尿病治療主張用胰島素控制血糖，因為抗結核藥及其他降糖藥均對肝臟有所損害，防治發生藥物性肝炎。糖尿病患者應定期檢查胸部的變化，早發現、早治療結合，控制嚴重的并發癥。肺結核并發糖尿病是抗癆治療同時積極治療糖尿病，防止嚴重的并發癥，降低病死率。

2.3.2 并存腎綜合征出血熱

本地區是出血熱高發區，收治出血熱病人常常發現肺結核，肺結核并存出血熱病人的特點，有從低熱病史突然患有高熱、不退、尿量改變及腎功能改變等，已經診斷明確者應兩種病同時治療，治療中注意用藥問題。①忌用激素防治結核擴散。②慎用腎毒性藥物、鏈霉素、喹諾酮類藥物。③慎用肝毒素藥物，因為出血熱多數伴有肝素損害病變。④抗結核藥物使用之前必須檢查肝功、腎功、用藥過程中反復檢查肝功、腎功化驗等，防止發生腎功不全及肝衰竭。

2.3.3 并存肝硬化

肺結核并發肝硬化診斷并不難，但治療很難。住院病人中有些病人治療肝硬化過程中發現繼發性肺結核，有些病人在結核治療中發現肝硬化，肝硬化與肺結核互有不良影響，抗結核藥對肝損壞較大，治療中出現很多矛盾，抗結核治療常常取決于醫生的臨床經驗和患者的臨床表現。肝功能檢查必須及時和反復進行，肝臟損壞嚴重患者，如出現黃疸，特別是肝性腦病患者，預后很重，即使停抗結核藥物，輕度肝功能損壞并非都需要停藥，停藥后可能增加分支桿菌抗藥性。并發肝硬化抗結核治療，密切監測下一種得投于抗結核藥物，根據病情和藥物反應確定用藥方案。看結核藥物用前及用藥同時積極保肝治療。

2.3.4 并存腦梗死

結核病人發熱、盜汗、營養極差，多數全身血濃縮狀態，血粘度增高、血流緩慢，加上結核性中小動脈炎、血管內膜增厚、管腔狹窄，血流過程中產生渦流，血管壁粗糙，容易使血小板粘附局部，釋放TXA2(血栓素A2)、S－HT(5－羥色胺)PAF(血小板活化因子)等使更多血小板聚集，纖維蛋白及紅細胞白細胞粘附形成血栓。腦梗死病人活動不靈、長期臥床、抵抗力弱等因素引起肺內感染，原有的結核病灶進展成新的結核病灶出現。腦血栓病人治療中常發現繼發性肺結核并發咯血或肺內感染。腦血栓治療中大量用溶栓藥可能加重肺結核咯血，合并有肺結核咯血者禁用抗血小板聚集、降纖藥，據病情慎用活血化瘀藥物，積極治療結核，止血。肺結核咯血還是要用腦垂體后葉素。

繼發性肺結核可發生多種嚴重并發癥，及并存多種疾病。耐藥病例的增多，不規范治療及只治不管是引起耐多種藥物的根源。對上述結核病并發癥及并存病，單靠結核病防治工作者是不夠的，還得必須得到感染、內分泌學、肝病學、呼吸、神經、放射科工作者的大力支持協助，共同努力對肺結核病及時、準確的診斷和規范化管理才能獲得滿意的效果。

［1］中華結核和呼吸雜志肺結核診斷和治療指南，2001;24(21)

［2］中華結核和呼吸雜志抗結核藥所知肝損壞，1998;21(5)

［3］中華結核和呼吸雜志結核病與性別，2002;25(10)