劉國安教授治療泌尿系結石經驗

雷作漢 劉國安

甘肅省中醫院老年病科，甘肅 蘭州 730050

泌尿系結石是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石的總稱，為臨床常見病、多發病，且其發病率有逐年增高之趨勢。劉國安教授是甘肅省名老中醫，全國名老中醫學術經驗繼承人指導教師，行醫40余載，學驗俱豐，筆者有幸跟隨學習，侍診左右，受師教誨，受益匪淺。今整理劉教授治療泌尿系結石的經驗，以饗同道。

1 病因病機重視濕熱濁瘀

泌尿系結石急性發作表現為腰腹部突作劇痛，如絞如折，常及少腹或向會陰部放射，平素可有持續腹部隱痛，常伴血尿，或尿中排出砂石。屬祖國醫學“砂淋”、 “石淋”、“血淋”、“腰痛”等范疇，與腎和膀胱關系最為密切。《素問·六元正紀大論》論燥氣偏勝時，有“小便黃赤，甚則淋”;論濕氣偏勝時，有“病中熱脹，脾受積濕之氣，小便黃赤，甚則淋”。這種熱與濕為各種淋病形成因素的認識，成為后世論述淋病的基礎。劉教授認為本病多因感受外界六淫之濕邪，或穢濁之氣，致濕邪內停，寒濕郁久化熱，移熱下焦;或嗜食肥甘酒醪、恣食辛辣厚味，脾運失司，釀生濕熱，濕熱交蒸，蘊結下焦腎及膀胱，煎熬尿中雜質，日久而成結石。正如《諸病源候論》曰: “若飲食不節，喜怒不時，虛實不調，則臟腑不和，致腎虛膀胱熱也。腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”且《諸病源候論·淋病諸候》又謂:“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀……甚者塞痛合悶絕”。若結石日久失治或久攻不下，結石、濕熱停留體內，氣機不暢，可致氣滯、血瘀;它們互為因果，尤其是結石，既是病理產物，又是致病因素。故劉教授認為本病為脾腎虧虛和下焦濕熱引起，病變重在脾腎。其病變性質有本虛標實兩大方面:本虛為脾腎不足，氣化失職;標實為濕熱蘊結，氣滯血瘀、結石內生，是促成因素及發展后果。初病多實，久則正虛或虛實夾雜。

2 臨床辨證注重標實本虛

2.1 辨標實 泌尿系結石，臨床上以尿中時加砂石，小便澀滯不暢，窘迫難忍，痛引少腹;或尿時中斷，腰痛如絞，牽引臍中，達及外陰，尿中帶血為主要表現。劉教授認為:濕熱蘊結，氣滯血瘀，結石內生等標實因素存在于本病的整個過程中。濕熱蘊結者合并尿路感染者較多，癥見:腰腹絞痛，疼處熱感或兼重墜，痛連小腹或向陰部放射，尿頻尿急尿痛，小便黃赤，有時雜有結石，間有口苦惡心，發熱惡寒，舌質紅、苔黃或厚膩，脈弦數或滑數。氣滯者，腰部腹痛而脹，小腹脹痛，窘迫難忍，排尿不暢，滴瀝不爽或尿流中斷，尿血或見血塊，舌淡紅，苔白，脈弦緊。血瘀者，尿淋瀝不盡，沉墜脹痛或陣發性刺痛，面色黧黑或晦黯，尿中有紅細胞或肉眼可見血尿，舌苔白，舌質紫黯或有瘀點瘀斑，脈沉弦或細澀。氣滯血瘀者，多見腰痛腹痛，多伴血尿，病情時輕時重，舌質黯紅或有瘀點瘀斑，脈弦細或細澀。

2.2 辨本虛 劉教授認為本病本虛主要是辨識腎虛與脾虛，腎虛有腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛的不同;其中，腎氣虛比較多見，腎陽虛、腎陰虛相對少見。腎氣虛者，多見于結石日久、屢攻不下，或年老體弱的結石癥患者，癥見腰膝酸軟，神疲乏力，尿頻，小便不暢，澀痛不適排尿無力，精神不振，舌質淡，苔薄白，脈沉細弱。腎陽虛者，在腎氣虛癥狀的基礎上，伴有四肢不溫，或少腹陰冷不適等癥。腎陰虛者，排尿灼熱微痛，小便短澀，淋漓不暢，伴腰酸，手足心熱，口干，舌紅苔少，脈沉細或數。脾虛主要見小便淋漓，澀痛不適，或小腹部墜脹不適，面色蒼白，身倦乏力，納差便溏，舌體胖大，邊有齒印，苔薄白，脈弱無力。脾腎虧虛者，腰背酸痛，排尿不暢，神疲乏力，脘悶納呆腹脹，大便溏薄，舌苔薄白，脈弱或沉細無力。

2.3 辨兼夾 劉教授認為:泌尿系結石初病多實，久則多虛實夾雜，在臨床治療時，應注意到兼夾因素的存在。臨床常可見到:結石內生、濕郁化熱為主，兼有血瘀絡阻者，或兼有氣滯血瘀者;或結石內生、濕熱蘊結，或有腎虛者，或有脾虛者。如兼腎精不足者，可見自覺腰部酸軟困痛，休息稍好，或頭暈耳鳴，體倦乏力，質淡紅，脈沉弦。兼腎陰者，可見尿赤或見口干明顯，手足心熱，舌紅少苔，脈細。兼脾虛者，可見疲乏無力，腹脹納差，大便溏，小便不利，肢體浮腫，舌質淡苔薄白，脈弱或濡。

3 臨床治療注重加減變化

3.1 首肯整體調治 整體觀念是中醫認識疾病、治療疾病的優勢。泌尿系結石乃脾腎虧虛為本，濕熱蘊結、氣滯血瘀、結石內生為標。雖病在下焦，病變不僅與腎相關，且關乎脾，尚與三焦氣化，氣機升降息息有關。著眼于整體，結合宣暢上焦，運轉中焦，均有助于本病的治療。劉教授從多年臨床實踐體會到:結石一病在臨床上多見腎虛、脾虛、濕熱、氣滯、血瘀互見。本病在臨床立法用藥，當做到消中寓補，標本兼治。以清熱利濕通淋、溶石排石為主，或參以活血，或輔以行氣，或佐以泄濁，從而使結石得以排出。故治療時，早期多實，施以清熱利濕、通淋排石、理氣化瘀;日久正虛，多為虛實夾雜，則以健脾補腎為主，施以滋陰清熱、健脾利濕、通淋排石之劑，使脾運得健，開闔得司，清濁得分，結石得以排出。同時，應注意飲食調理，調暢情志，正確對待，堅持治療。

3.2 重視清利濕熱 劉教授認為，濕熱蘊結、砂石結于體內是本病的中心環節。急性發作，濕熱癥狀明顯者，應針對濕熱蘊結、結石內生進行治療，故清利濕熱排石是治療本病的重要環節。誠如《張氏醫通·淋》云: “石淋，須清其積熱，滌其砂石……”。臨床常用基本方為:川萆薢30～50g，金錢草20g，雞內金15g，海金砂15g，萹蓄15g，石韋15g，瞿麥12g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮10g，甘草梢6g。在此基礎上，或伍用土茯苓，或伍用虎杖、或伍用白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、半邊蓮等以清熱利濕藥;并隨熱勢輕重而調清熱利濕藥的用量。

3.3 注重用藥加減 在臨床常用基本方的基礎上，劉教授認為濕重加蒼術、黃柏、茵陳;熱重加金銀花、連翹;脾虛加黃芪、黨參;腎虛加桑寄生、川斷;腰腹疼痛明顯加紅花、玄胡;少腹脹痛明顯加臺烏、青皮;疼痛始發，痛如針刺加芍藥、甘草;尿痛明顯加琥珀，甚者加延胡索、川楝子;結石停著日久，加乳香、沒藥、皂角刺;伴血尿加大、小薊、白茅根;尿濁加菖蒲、芡實、白扁豆;伴膿尿、發熱者加蒲公英、黃柏、紫花地丁;伴感染者加清熱解毒藥;結石久排不下者加丹參、莪術。

3.4 推崇活血化瘀 劉教授認為，泌尿系結石病程較長往往“久病多瘀”。治療本病，雖然以清熱利濕、排石通淋為主，然而由于血瘀是本病的重要病理變化，清·尤在涇在所著《金匱翼·諸淋》中有:“散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已……其膏淋、石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可”。因此，劉教授認為活血化瘀法的應用必須引起重視。在相應辨證用方的基礎上，劉教授常選加郁金、丹參、川牛膝之品;或配滑利通竅之品，如冬葵子、王不留行之類，增強通導下行作用;或適當配行氣藥物，如川楝子、橘核、荔枝核等，增強活血化瘀作用。重則加用莪術、海藻等化痰軟堅散結之品，痰瘀同治，往往療效神奇。

4 病案舉例

黃某，男，46歲，2005年3月16日初診。主訴:右腰部陣發性疼痛半月，加重2天。癥見:腰腹刺痛，坐臥不安，伴胸悶泛惡，小便頻數，尿色紅，尿道灼熱，口干，舌質紅，苔黃厚，脈弦滑。自服止痛藥，效果不佳，特來求治。在甘肅省中醫院做腹部B超示:右腎下極可見約0.7cm×0.8cm強回聲光團，后方伴聲影，左輸尿管見0.6cm×0.5cm強回聲光團。確診為:右腎結石，左側輸尿管結石。尿常規示:潛血 (++)，尿檢白細胞 (++)，紅細胞 (++)，其余檢查未見異常。查右側中下腹壓痛(+)，右腎區叩擊痛 (+)。證屬石淋，治宜清熱利濕，活血化瘀，通淋排石。藥用:金錢草30g，海金沙20g，雞內金20g，郁金15g，石韋15g，瞿麥10g，萹蓄10g，滑石15g，川牛膝15g，車前子10g，冬葵子15g，王不留行15g，豬苓15g，枳殼10g，蒲公英20g，甘草6g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。連服3劑后疼痛減輕，守上方去豬苓、蒲公英。繼服4劑，并囑多飲水，服藥后20 min，原地做跳躍運動100～150次，于第9天早晨排出結石1枚，繼服4劑排出0.6cm×0.5cm大的結石1塊，諸癥大減。復查B超雙腎、輸尿管、膀胱未見異常，守上方繼服3劑，諸癥消失，隨訪至今未復發。

按語:中醫藥治療泌尿系結石療效肯定。劉教授方中，雞內金化石通淋、健脾消食，與利水滲濕藥合用，可防寒涼傷胃;金錢草、海金沙、雞內金三者合用，能使結石溶化碎裂，易于排出。方中瞿麥、萹蓄、石韋、車前子、滑石性寒滑利以清熱利尿通淋之功效，據現代藥理研究證實這些藥具有明顯的利尿作用，通過利尿作用間接地增強輸尿管蠕動。郁金活血行氣止痛，川牛膝引熱下行，通絡活血，壯腰膝，補肝腎;王不留行，走而不守，善行血脈，通經絡，活血利水，三者合用針對結石久留不去，入絡成瘀而設。枳殼可疏肝膽破結氣，甘草調和諸藥、緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血行氣、利尿通淋排石之效。服藥期間，多飲水、多跳躍可促進結石下移排出。應用本方具有增加尿量，消除腎積水，增強輸尿管蠕動，抗炎止痛，改善局部微循環的綜合治療作用，從而加快結石的排出。