陳意辨證論治不寐醫案三則

夏永良

1.上海中醫藥大學臨床師承博士研究生，上海 201203;2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006

隨著現代生活節奏的加快、人們工作壓力的不斷增加，患不寐的病人日益增多。陳意，主任中醫師，浙江省名中醫，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。老師從事中醫內科臨床工作五十余年，用藥靈活，源出經典，療效顯著，造詣頗深。現采摘老師治療不寐醫案三則，以示老師臨床辨證思路，以饗讀者。

病案一:

王某，女，49歲，2010年4月23日初診。主訴:夜寐不安半年余。現夜寐易醒，亂夢紛紜，驚醒不安，伴頭昏健忘，身體豐腴，胸中滿悶，晨起痰多嘔惡，食少納呆，食則無味，舌苔黃厚膩，脈弦滑數。診斷不寐，證屬肝胃失和，痰濁內擾，心神不安之證，治以清熱化痰、疏肝和胃法，黃連溫膽湯加味。處方:黃連6g、制半夏10g、化橘紅10g、炙甘草6g、茯苓12g、枳實10g、生姜10g、雞內金12g、柴胡10g、廣郁金15g、炒竹茹10g、生龍骨30g、生牡蠣30g。7劑后即能安寐，余癥減輕。隨癥加減繼服21劑，諸癥皆除。

按:此型不寐多由飲食不節，嗜食油炸燒烤之品，宿食停滯，損傷腸胃，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不得安寐，即《素問·逆調論》篇說的“胃不和則臥不安。”《張氏醫通·不得臥》又進一步闡明了胃不和則臥不安的原因: “脈數滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”此型不寐的臨床表現為夜寐難安，兼見頭昏頭重、痰多胸悶、厭食噯氣、吞酸惡心、心煩口苦、目眩、苔膩而黃、脈滑數等癥。老師喜用黃連溫膽湯治療此型不寐，方中黃連清心瀉火，制半夏、炒陳皮、炒竹茹、枳實理氣化痰，白茯苓寧心安神，甘草和中補土、調和諸藥，諸藥合用則痰化熱清，神安膽寧，脾運得健，夜寐得安。老師臨證多加用石菖蒲、炙遠志、酸棗仁等，增加化痰安神的功用。

醫案二:

何某，男，36歲，2010年7月11日初診。主訴:反復睡眠不安有一年余，患者素體陰虛火旺，常患失眠頭痛。2月前因飲酒過量，失眠加重，現徹夜難眠，心悸不寧，煩躁易怒，頭暈耳鳴，口舌干燥，陽事易舉，舌紅少苔，脈弦細數。診斷為不寐，屬陰虛火旺，心腎不交，水火失濟之證，治以滋陰降火，交通心腎，方用天王補心丹合交泰丸。處方:柏子仁12g、酸棗仁20g、天門冬12g、麥門冬12g、生地黃15g、紫丹參20g、五味子12g、炙遠志12g、白茯苓15g、炒當歸12g、黃連5g、肉桂2g。服7劑，諸癥減輕，能睡3～5小時，后按原方加減，服28劑病愈。

按:中醫學認為，心主火，腎主水，心火下降，腎水上升，水火既濟，心腎相交，睡眠才能正常。《清代名醫醫案精華·陳良夫醫案》述: “心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寐如常矣。”老師認為素體虛弱，或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟火，則心陽獨亢;或五志過極，心火內熾，不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，神志不寧，導致不寐。

此型不寐的臨床表現多為難以入睡，甚則徹夜不眠，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，健忘多夢，腰膝痠軟，遺精，舌紅少苔，脈細數等。老師治療此型不寐多選用具有養陰清火作用的朱砂安神丸或天王補心丹合黃連阿膠湯、交泰丸加減。其中交泰丸藥取黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上;取肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下;寒熱并用，如此可得水火既濟。老師認為交泰丸是一首治療心腎不交的有效方劑，方中雖僅有黃連、肉桂兩味藥，但藥簡、功專、效卓，水火既濟，心腎相交，不寐便可自除。

醫案三:

張某，女，37歲，2010年6月初診。主訴睡眠不好有1年余，每夜難以入睡，睡后亂夢紛紜，易驚醒，醒后難以入睡。近段時間因心情不暢，不寐癥狀加重，徹夜難眠或僅能淺睡1～2小時。伴頭暈神疲，急躁易怒，胸悶善太息，口苦口干，脅肋脹滿，舌紅、苔薄白，脈弦。診斷為不寐，屬肝郁氣滯，氣郁化火，火擾心神之證，治以疏肝解郁、清火安神之法，方用丹梔逍遙散加減。處方:柴胡10g、白芍10g、當歸12g、白茯苓15g、粉丹皮10g、焦山梔10g、廣郁金12g、夜交藤30g、合歡皮12g、酸棗仁15g、炙遠志10g、五味子10g、珍珠母20g(先煎)。服7劑癥狀大減，能睡4～5小時，后隨癥加減繼服14劑病愈。

按:老師認為，此型不寐多由于情志不暢，郁怒傷肝，肝失條達，氣郁不舒，郁而化火，火性上炎，或陰虛陽亢擾動心神，神不安寧以致不寐。正如清代醫家唐容川在《血證論》中云: “肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩燥，清睡而不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝。”

此型不寐的臨床表現多為夜寐難安、煩躁易怒、不思飲食、口渴喜飲、目赤口苦、小便黃赤、大便秘結、舌質紅苔黃、脈弦而數等。老師喜用丹梔逍遙散加減治療此型不寐，丹梔逍遙散又稱八味逍遙散、加味逍遙散，是在逍遙散的基礎上加丹皮、梔子而成。因肝郁血虛日久，則生熱化火，此時逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導熱下行，臨床尤多用于肝郁血虛有熱所致的不寐。