社區康復矩陣應用探討?

付克禮

中國殘聯在嘉道理慈善基金會的資助下，從2008年6月到2010年12月，在吉林安圖縣等8個相對貧困的農業縣中，實施社區康復合作項目。項目規劃從當前國家進行的社區康復示范區縣培育活動的優勢與局限、國內外對殘疾觀認識的變化、國際社區康復新動向，以及當前我國農村地區基層殘聯狀況等諸方面進行分析和探討，確定參照世界衛生組織倡導的社區康復矩陣規劃該期項目。

1 全國社區康復示范區縣培育活動的優勢與局限

衛生部、民政部和中國殘聯聯合開展的347個“全國殘疾人社區康復示范區縣”培育活動于2010年10月圓滿結束。活動在各地黨委、政府的重視和有關部門、單位的共同努力下迅速推進，為社區內廣大殘疾人提供了深入、規范的社區康復服務。示范培育活動雖時間不長，但效果顯著，對于進一步加強殘疾人社區康復工作，實現殘疾人“人人享有康復服務”具有重要的推動作用。

1.1 項目實施的主要成果

1.1.1 社區康復納入國家五年計劃中 在中國殘疾人事業“十一五”發展綱要規定，“全國80%的市轄區和70%縣開展規范化的社區康復服務”。中國殘疾人康復事業、社會保障事業等都明確規定大力開展社區康復，并制定了工作目標、具體措施、實施進度、檢查和考核。

1.1.2 形成政府主導、各部門協調配合、社會各界廣泛參與的社會化工作機制 成立由政府主管領導和相關部門負責人共同組成的社區康復工作領導小組，明確各部門職責，納入部門考核目標。

1.1.3 殘疾人社區康復工作實行規范化管理 國家下達社區康復工作任務，制定了《全國殘疾人社區康復示范區工作標準》和《全國殘疾人社區康復示范縣(市)工作標準》(分為三類)。使社區康復工作從簡約的定性判斷，向科學的定量分析發展；從粗放的經驗化管理，提升到精細的規范化管理；從單向的部署與形式化的督導工作，發展到多層的互動與專業化的評估，使全國殘疾人社區康復工作精細化、規范化發展。

1.1.4 主要開展由社區衛生服務機構(社區衛生服務站及轄區內其他各級衛生服務機構)承擔康復醫療工作 工作內容包括：①掌握社區人群殘疾發生情況及殘疾人的康復需求并建檔立卡；②組織指導殘疾人開展以家庭為基礎的康復訓練；③普及康復知識和健康教育；④開展殘疾預防，建立并實行兒童殘疾發生報告制度等。對于在社區無法滿足的康復需求，向設有康復科的上級綜合醫院或康復服務機構進行轉診或轉介。

1.2 項目實施的局限 全國社區康復示范區縣培育活動主要由中國殘聯康復部牽頭，聯合衛生部、民政部等有關單位共同進行。由于機關服務分工管理上條塊分割，職責和權限的限制，開展的工作內容主要涉及醫療康復的范圍。城市以街道社區衛生服務中心、農村以鄉鎮衛生院為平臺，針對殘疾人的基本康復需求，提供醫療康復服務。利用社區衛生服務中心開展肢體殘疾人的康復訓練、精神病患者合理用藥和輔助器具服務進家入戶等工作內容，并特別強調做好橫向和縱向的轉介服務，以補充不能直接開展與殘疾人切身利益相關的教育、生計、扶貧、職業、社會、文體活動等工作之不足。

2 殘疾觀的變化

“殘疾”是一個總稱，包括損傷、活動受限以及參與的限制。損傷是身體功能或結構方面的問題；活動受限是人在執行任務或行動時遇到的困難；而參與的限制是參與個人生活時遇到的問題。“殘疾”是一個演變中的概念，并非固定，視不同社會時代的環境改變。

2.1 傳統觀念 在社會經濟極其落后的年代和地區，體力勞動者構成生產力的主體，體壯者被崇拜，體弱者被鄙視或淘汰，迷信思想甚至將殘疾視為“天意”，認為殘疾是報應、魔法纏身和不祥的象征，是老天爺對前世作孽的因果報應和懲罰。殘疾人備受歧視和壓迫，過著低人一等的生活。盡管也有救助殘疾人的善舉，但杯水車薪，并非社會主流。

通常，有傳統觀念的殘疾人父母或其親屬往往將殘疾家庭成員與家庭內外的其他人保持距離，把殘疾人與社會、家庭隔離起來。在某些地方這些觀念仍舊存在著。

2.2 醫學觀念 醫學觀念認為殘疾是個人由疾病、創傷或不良健康狀態所導致需要矯正的障礙或難題，因此需要采取治療、手術、裝配矯形器等醫學方法，減輕殘疾狀況。

2.2.1 殘疾問題是醫療問題 殘疾是一種缺陷，是殘疾人與非殘疾人相比的一種能力的缺乏和功能的限制。其潛臺詞是殘疾人是一個病態的、低能的、難以獨立的群體，他們不能以有意義的方式貢獻社會。

2.2.2 殘疾問題是個人問題 由于殘疾與障礙緣于個人的缺陷，因而個人應該對殘疾與障礙負責。在這個意義上，醫療模式也被稱為個人模式。其預設前提是社會屬于非殘疾人，其公共設施與服務均為滿足非殘疾人的需求而設計，因而它不會改變環境和設施以適應殘疾人；相反，殘疾人應該通過自身的努力適應社會的要求。

2.3 社會權益觀念模式 殘疾問題的人權觀促進了從注重殘疾個體障礙的局限，到注重殘疾人社會環境障礙的轉變，形成對待殘疾的社會權益觀念。它認為殘疾人的弱勢是因為復雜的歧視性問題導致，就像社會性別或種族歧視一樣，解決問題的方法涉及到人權問題和政治問題。

2.3.1 殘疾問題是人權問題 任何對殘疾人有意或無意歧視、偏見和排斥都是對基本人權的侵犯。

2.3.2 殘疾問題是社會和發展問題 殘疾人所遭遇的困難主要不是殘疾導致的，而是社會造成的，是不健康的社會態度與政策共同造成了對殘疾人普遍的社會排斥與隔離。社會的可持續發展、和諧社會的實現，要求所有社會成員以行動者和受益者的身份充分、切實地參與，達到殘疾人“平等、參與、共享”的目的。

3 基于殘疾人社會權益觀的《國際功能、殘疾和健康分類(ICF)》——新殘疾模式

聯合國《殘疾人權利公約》于2006年12月13日聯合國代表大會通過，2007年我國政府簽署，2008年全國人大批準加入該公約。該公約旨在確保殘疾人享有與他人平等的人權。

3.1 公約意義 促進對殘疾的認識從醫療慈善模式到權益模式的轉變。簽約國承諾保證殘疾人與社會其他成員一樣有同等的機會。無論是在國際還是在國內，有關殘疾人權利的知識是在這一領域工作的每個人和組織必不可少的。

3.2 保證殘疾人社區生活權利 公約第19條規定：殘疾人享有在社區中生活的平等權利以及與其他人同等的選擇權，采取有效和適當措施以方便殘疾人充分享有這項權利，充分融入和參與社區，包括確保：①殘疾人有與其他人平等做出自己選擇的權利；②殘疾人在社區應獲得各種支持和幫助的服務，以便他們在社區生活和融入社區，避免同社區隔絕或隔離；③殘疾人在平等基礎上享用為公眾提供的社區服務和設施，并確保這些服務和設施符合其需要。

3.3 ICF引導社區康復對殘疾的新認識 世界衛生組織推廣的ICF概念特別強調身體功能、活動功能和參與功能相互之間的影響關系。殘疾人社區康復時，一方面要以提高功能為目標，同時，也要充分考慮環境及個人因素也會影響其功能改善。ICF已成為一個當前開展社區康復的基本框架。

4 應用基于ICF的社區康復矩陣開展殘疾人社區康復項目

在ICF基礎上，2005年世界衛生組織倡導建立一個實施社區康復項目的矩陣模式，即社區康復矩陣(CBR Matrix)，開始出現在社區康復領域，并逐漸推進至各個國家。

4.1 矩陣的原則和意義 社區康復矩陣模式的關鍵領域包括殘疾人及其家庭的健康、教育、生計、社會和賦權等5個領域的權利。此模式是建立在包容性、參與性、可持續性、賦權、自我倡導和無障礙環境等基本和重要的原則之上。這些原則彼此之間相互關聯、互補、依存，不能彼此分割。這些原則將體現和影響矩陣范圍內的每個領域和元素的活動。遵循這些原則，規劃者可選擇：①項目的切入點，比如殘疾兒童的基本教育方案或其父母的培訓等；②構建項目的下一邏輯步驟，比如產前教育(預防)和基本康復照料方案；③不要囊括全部，根據實際挑選一套領域和元素組合的項目方案，并得到跨部門聯合和合作的支持。

規劃者還需要同負責其他元素的有關部門、組織保持聯系，達到社區康復的多部門合作、保障人權、減少貧窮和社區不排除任何人的目的。

4.2 矩陣突出社區康復特點 ①強調殘疾人社區融合；②就近提供幫助；③多因素考慮殘疾人需求；④挖掘和利用當地資源；⑤有效發揮轉介系統作用；⑥融入社區建設(發展)之中；⑦倡導正面殘疾觀；⑧賦權；⑨爭取政府支持(可持續性)。

4.3 中國殘聯/嘉道理慈善基金會社區康復合作項目 社區康復合作項目力圖體現權益殘疾觀和嘗試世界衛生組織社區康復矩陣模式規劃和實施項目方案。

4.3.1 項目活動內容 健康與康復服務、殘疾兒童教育、職業康復與民生、社會融合等。

4.3.2 支持系統和基礎性工作 ①社區康復網絡體系建設；②殘疾人基線調查與遠程網絡監測建設；③培訓者培訓和技術支持；④宣傳與社會動員；⑤分段工作總結和評估；⑥縣康復資源中心基礎設施和設備。

項目方案緊密結合我國殘疾人事業發展，維護殘疾人醫療、教育、民生、融入社會等各方面權利，享有更好的“平等、參與、共享”社區康復服務。

4.4 項目方案取得成效 第三方評估認為：通過實地考察和對項目縣實施狀況的分析，評估組一致認為，項目總體目標已經達到，具體目標也已進入制度化運作，項目建議書規定的各項任務圓滿完成，取得了基本理念更新、社區康復服務體系建立、縣殘聯整體工作水平提高和殘疾人明顯受益的效果。

5 小結

殘疾人社區康復工作在我國已經開展多年，“全國殘疾人社區康復示范區、縣”培育活動給社區內廣大殘疾人提供了深入、規范的社區康復訓練與服務，為實現殘疾人“人人享有康復服務”具有重要的推動作用。本世紀初的ICF概念，強調殘疾人康復時需以促進其身體、活動、參與功能為目標，伴以考慮環境、個人因素對促進功能的影響，深化了對殘疾的認識。基于ICF概念，按照世界衛生組織2005年提出的社區康復矩陣，規劃農村地區社區康復項目方案，對實現我國貧困地區殘疾人享有康復服務，進而享有在社區生活的平等權利，具有積極的促進作用。

[1]World Health Organization.CBR Guidelines[R].Geneva,2010.

[2]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.Joint Position Paper 2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.

[3]邱卓英.《國際功能、殘疾和健康分類》研究總論[J].中國康復理論與實踐,2003,9(1):2-5.

[4]邱卓英,荀芳.基于ICF的康復評定工具開發與標準化研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(2):101-105.