神經康復專科醫(yī)師培訓體系的建立

楊紅賓，張蓉，馮濤

康復醫(yī)學在我國是一門年輕的學科，近20年來發(fā)展非常迅速，國內已有多所大學設立了康復相關專業(yè)。但是，隨著我國經濟的飛速發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對康復的需求不斷提高，而同時中國康復治療專業(yè)人員的數(shù)量遠不能滿足社會的需求。據報道，中國目前需要康復治療師約30萬人，而現(xiàn)有專業(yè)人員只有1萬人左右[1]。神經康復學作為康復醫(yī)學重要的專科之一，對康復醫(yī)師的要求更高，人才也相對缺乏。因此，建立科學的神經康復專科醫(yī)師培訓體制，培養(yǎng)大批合格的神經康復專科醫(yī)師，對未來神經康復學和康復醫(yī)學的發(fā)展有重大的意義。

1 神經康復學的特點及重要性

神經康復學是康復醫(yī)學的一個重要分支，它是介入神經病學并與之高度結合的新興專科化的學科，它主要是研究神經疾病所致運動、感覺等功能障礙的康復評定和康復治療，現(xiàn)階段的重點是腦卒中的康復。它的形成改變了神經科與康復科的脫節(jié)狀況，使得神經及肌肉疾病的診斷治療達到了新的水平。

神經康復在各種神經科疾病的不同發(fā)展階段均有重要意義。在疾病早期介入神經康復治療，能有效地降低疾病致殘率，如能預防偏癱后病側關節(jié)的攣縮、廢用性肌肉萎縮及下肢靜脈血栓等，大大提高了患者病后的生活質量；在疾病臨床恢復期，面對已經造成的殘疾，采用科學的多種神經康復治療方法進行功能訓練及功能代償，能降低殘疾程度，減少并發(fā)癥及后續(xù)進一步的傷殘，縮短住院時間，減輕家庭和社會的負擔；在疾病后期，制定長期的康復訓練方案，積極參與社區(qū)康復，不僅對患者疾病有康復作用，而且對患者回歸社會有極大益處。

中國目前已進入老齡化社會，而心腦血管疾病是老年人的常見病，特別是腦血管疾病近年發(fā)病率不斷攀升。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的不斷進展，腦血管病的存活率較前有了很大提高，但70%～80%的存活者均留有不同程度的功能障礙(運動、感覺、言語、吞咽及認知障礙等)，成為家庭、社會的沉重負擔。對于腦卒中患者，藥物治療很重要，但語言訓練、肢體康復訓練和心理康復等神經康復治療也占有同樣重要的地位。據世界衛(wèi)生組織預測，到2020年我國老年人口將達到2.5億以上，這意味著我們即將進入神經康復的時代。因此，發(fā)展神經康復醫(yī)學和培養(yǎng)大批優(yōu)秀的神經康復專科醫(yī)師是未來康復醫(yī)學應該關注的重點。

2 國外神經康復專科醫(yī)師培訓體制的特點

到目前為止，國際上還沒有公認的康復醫(yī)學專科住院醫(yī)師培訓課程大綱，在培訓時間和要求上也沒有一致的規(guī)定，康復醫(yī)師資格的批準、認可和注冊方面也沒有統(tǒng)一的做法[2]，各國之間對康復專科醫(yī)師資格的認證也沒有相關制度。因此，對于神經康復專科醫(yī)師培訓體制的建立各國也是各有差異。

自20世紀50年代起，西方國家就開始設立康復學校或康復專業(yè)來培養(yǎng)康復治療師和康復醫(yī)師，大多數(shù)國家采取4年制本科培養(yǎng)，授予理學學位；有些國家采取3年制專科培養(yǎng)。在美國，醫(yī)學院校畢業(yè)生若擬從事康復專業(yè)，可向國家認可的康復專業(yè)培訓機構提交申請，在申請被接受后，需要進行為期5年的進修培訓。其培訓的內容大體安排為：基礎技能訓練(1年)、康復醫(yī)學訓練(2年)、研究性訓練(2年)。經過5年正規(guī)培訓，并通過正規(guī)考試后，方能獲得康復專科醫(yī)師的資格，之后才能進入亞專科的學習。美國康復醫(yī)學下面有3個亞專科，脊髓損傷醫(yī)學、疼痛醫(yī)學和兒科康復醫(yī)學，雖然無神經康復這一亞專科，但其模式也可借鑒。

在歐美發(fā)達國家，康復醫(yī)學的理念早已深入臨床各個科室，臨床醫(yī)師都已經具備基本的康復醫(yī)療工作能力，能與康復醫(yī)師就患者的康復方案進行討論并提出建議。在這些國家，康復醫(yī)師的工作不只是管理康復患者和開具康復處方，他們同時還從事著康復醫(yī)學某一領域的研究工作[3]。

3 國內神經康復專科醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀與面臨的問題

我國康復醫(yī)學起步較晚，但發(fā)展較快，康復專科醫(yī)師的培訓目前已逐漸規(guī)范化，但其亞科醫(yī)師的培訓，如神經康復專科醫(yī)師的培訓體制，仍有待進一步完善。2007年衛(wèi)生部頒布《專科醫(yī)師培訓標準》[4]和《專科醫(yī)師培訓基地標準》[5]，雖然在培訓標準中對各階段專科醫(yī)師的要求寫的很明確詳細，但是在具體實施中卻不甚滿意。例如，對綜合醫(yī)院、神經科專科醫(yī)院以及康復專科醫(yī)院其神經康復專科醫(yī)師的培訓方案應有所不同，本科學歷與碩士、博士學歷的培養(yǎng)方案也應該有所不同，但實際臨床專科醫(yī)師培訓中，往往無法做到制定個體化培訓方案。

4 建立全面的神經康復專科醫(yī)生培訓體制

4.1康復專科醫(yī)師的培訓 經過正規(guī)的康復專科醫(yī)師培訓，并通過相關考核的醫(yī)師才能進入亞專科的學習。

依據《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標準細則——康復醫(yī)學科》的要求，通過3年的基礎培養(yǎng)，被培養(yǎng)者應該掌握康復醫(yī)學的基礎理論、基本知識和基本技能，并掌握本學科常見的傷病和殘疾的預防措施、功能評定、康復治療方法，掌握相關學科的臨床診療基礎知識，能獨立從事本專科臨床康復的診治工作，初步了解本專科臨床科學研究和教學的方法，并學會康復醫(yī)療組的管理模式。

基礎培訓的第1年，被培訓者應在相關臨床科室輪轉，重點了解并熟悉神經內科、神經外科、骨科和內科臨床診療的基本原則和方法。在相關臨床輪轉培養(yǎng)1年，經執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后才能進入康復醫(yī)學科專科進行為期2年的培養(yǎng)。在這2年中，重點培養(yǎng)專業(yè)為康復治療學、臨床住院康復(包括神經康復、骨科康復、內科兒科康復等)及康復醫(yī)學科門診(包括疼痛、肌電生物反饋等)。

通過系統(tǒng)學習，被培訓者應該掌握康復醫(yī)學專科的基本理論、基本知識和基本技能；了解本專業(yè)病歷的特點，能完整地收集病史，做好功能檢查和測評，書寫病歷；掌握本專科常見病、多發(fā)病的康復評定和治療，并熟悉常用物理治療、作業(yè)治療、語言治療、假肢和矯形器裝配的特點、適應癥和使用注意事項；具有一定對各類常見傷病、疾患和殘疾的康復評定與康復治療的能力。經過本階段的培訓，被培訓者應達到康復醫(yī)學科專科醫(yī)師準入的水平。

4.2 神經康復專科醫(yī)師的培訓 經過3年康復醫(yī)學基礎培訓，并通過康復專科醫(yī)師資格考核后，即可進入亞專科神經康復專科的學習與培訓。此階段的培訓應在國家認可的神經康復專科培訓基地進行。

4.2.1 正確的醫(yī)德觀念的培養(yǎng) 醫(yī)德是一種職業(yè)道德，是一般社會道德在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的特殊表現(xiàn)，它包括了醫(yī)務人員與患者、醫(yī)務人員之間以及醫(yī)務人員與社會之間這3方面的關系。作為神經康復專科醫(yī)師，面對的患者都具有某一方面的功能障礙，這些患者大部分生活不能自理，在生理和心理上均處于弱勢，康復醫(yī)師更應該牢記救死扶傷的理念，具有同理心，尊重患者，愛護患者。

4.2.2 神經病學和神經康復學專科的學習 在神經康復專科培訓期間，康復醫(yī)師需進一步學習神經系統(tǒng)解剖，掌握腦和脊髓損傷等神經科常見病的定位、定性診斷以及臨床治療要點；掌握神經科物理檢查；熟悉神經科常見病的影像學表現(xiàn)、肌電圖分析；熟悉神經科常用藥物、神經疾患并發(fā)癥和并發(fā)癥的防治。深入學習神經康復評定和神經康復治療的方法。

神經康復專科醫(yī)師應在神經內科病房輪轉，并管理一定數(shù)量的病床，各種神經科常見病都應涉及。神經康復中最重要的是腦卒中的康復，故培訓時應突出其重要性并加強培訓。

在培訓期間，應定期安排醫(yī)師參與并獨立主持臨床康復評定會。康復評定會通常由康復醫(yī)師、不同專業(yè)的康復治療師及心理醫(yī)師等共同參與，通過評定患者情況，研究適合患者的康復方案，并制定出下一步康復計劃。通過參加康復評定會，醫(yī)師可以進一步提高自己的康復評定和治療的能力。

4.2.3 科研能力的培養(yǎng) 優(yōu)秀的神經康復專科醫(yī)師應具有一定的科研能力，掌握一定的外語(英語)能力，對近年本專業(yè)國內外的進展有基本的了解。在培訓期間，可設立英語、文獻查詢閱讀、科研設計、科研方法和數(shù)據統(tǒng)計與分析等課程，幫助提高醫(yī)師的科研能力。在培訓結束時，對醫(yī)師發(fā)表的論文、論著或病例報告等應有一定要求。

4.3 神經康復專科醫(yī)師的考核 考核體系是評價培訓質量的重要環(huán)節(jié)。考核以客觀、公正、公平為原則,采取平時考核與階段考核相結合,筆試口試與實踐操作相結合的方式進行[6]。應由國家認可的神經康復相關機構組織正規(guī)、統(tǒng)一的考試，只有合格者才能獲得神經康復專科醫(yī)師的資格。

[1]吳弦光.康復醫(yī)學導論[M].北京：華夏出版社,2003：1-50.

[2]DeLisa JA.International perspectives in PMR education and training[J].Chin JRehabil Med,2008,23(8)：676-677.

[3]何紅晨,熊恩富.康復醫(yī)學發(fā)展與康復醫(yī)師角色的轉變[J].中國康復理論與實踐,2008,14(11)：1092.

[4]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會.專科醫(yī)師培訓標準[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007：1-329.

[5]衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會.專科醫(yī)師培訓基地標準[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007：1-150.

[6]張皓,張小年.要重視康復住院醫(yī)師培訓工作[J].中國康復理論與實踐,2010,16(9)：894-895.