雙J管治療妊娠期上尿路結石并頑固性腎絞痛29例

羅林

(廣西壯族自治區北流市人民醫院泌尿外科 廣西北流 537400)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例,年齡20～43歲,平均28.2歲;孕周12～34周,平均25周。21例孕前B超檢查發現上尿路結石,其中3例有體外沖擊波碎石后排石史。29例均行B超及尿常規、血常規、腎功能檢查。B超證實為一側輸尿管結石17例,腎結石合并同側輸尿管結石3例,腎盂結石9例,右側上尿路結石16例,左側13例;輕度腎積水20例,中度腎積水9例;最大結石為3.5cm×2.3cm,最小為0.6cm×0.8cm。均有患側腰部或腹部絞痛,伴惡心、嘔吐16例,發熱4例,肉眼血尿2例,尿路感染5例,血肌酐>200umol/L 1例。對發熱或者合并尿路感染者靜脈應用敏感抗生素;本組29例均行解痙止痛對癥治療至少48h效果不佳。產科會診無先兆流產。

1.2 治療方法

患者截石位消毒,2%利多卡因尿道黏膜表面麻醉,膀胱鏡或輸尿管鏡下沿患側輸尿管開口逆行插入0.035英寸斑馬導絲,如果在結石部位阻力明顯,則回退和旋轉導絲,從結石表面間隙送入導絲,再沿導絲推進德國貝朗醫療有限公司(B.Braun Melsungen AG)F5～F7雙J管,不留置尿管,置管當天復查B超了解雙J管和結石情況。置管成功并腎絞痛明顯緩解者帶管出院,合并尿路感染者繼續抗感染至尿菌陰性,囑適量多飲水,避免憋尿,定期復查B超、尿常規,分娩前每3～6個月視病情更換雙J管,留置雙J管至分娩后1～4周。

2 結果

本組29例全部置管成功,手術時間15～45min,平均26min。29例置管后腎絞痛均得到明顯緩解,4例發熱患者體溫正常,9例腎積水減輕,6例輸尿管結石被推回腎盂。雙J管位置均固定良好,無自動脫出。術后5例出現排尿時腰部輕度不適,4例出現間歇性肉眼血尿,繼發尿路感染2例。6例分娩前更換雙J管1次。無流產等產科并發癥。29例均足月分娩,剖宮產11例,陰道分娩18例,嬰兒均健康。分娩后1～4周,查IVP或B超,7例結石已自行排出,11例行體外沖擊波碎石治療后結石被清除,8例行輸尿管鏡取石干凈,3例擇期行經皮腎鏡取石后痊愈。取管時雙J管表面有砂石附著6例。29例患者雙J管留置2～9個月,平均4個月。

3 討論

妊娠期雖然存在雌孕激素水平變化及增大的子宮壓迫輸尿管等易發生結石因素,但是抑制結石形成的物質濾出量也相應增多,使妊娠期尿石癥并不常見,患病率僅為0.026%～0.531%,和非孕婦女相比并無明顯提高[1]。妊娠期腎絞痛的發生與泌尿系統梗阻引起梗阻部位以上積液導致急性腎盂擴張及輸尿管痙攣有關,造成梗阻的原因以結石多見[2]。其中以上尿路結石最為多見,腎絞痛起病急,疼痛較劇烈,常伴有惡心、嘔吐、發熱等癥狀。頑固性腎絞痛不僅給妊娠期婦女帶來痛苦,影響胎兒的健康和發育,而且處理不當可能危及胎兒生命[3]。妊娠期并發腎絞痛治療原則為解除梗阻,防止感染,確保母嬰安全。對于上尿路結石,目前常用的治療方法包括藥物保守治療、體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡取石術(PCNL)、輸尿管鏡取石術、腹腔鏡取石術以及開放手術等。藥物保守治療可讓部分患者排石,但在結石直徑＞6mm、嵌頓時間較長或結石遠端輸尿管狹窄時,藥物治療往往難以湊效,腎絞痛癥狀亦難以緩解。妊娠期腎絞痛最常見的并發癥是早產,因此對妊娠期頑固性腎絞痛應積極實施外科治療。體外沖擊波碎石術(ESWL)嚴重影響胎兒健康,對孕婦而言,被多數學者列為禁忌證。開放手術取石創傷較大,住院時間較長,其主要并發癥是流產或早產。經皮腎鏡取石術(PCNL)、輸尿管鏡取石術、腹腔鏡取石術也有一定的風險。因此我們認為,對妊娠期上尿路結石合并頑固性腎絞痛的治療力求簡單,以解除梗阻、緩解疼痛、防止并發癥為目的,確保孕婦和胎兒安全;保守治療不佳者可逆行輸尿管安置雙J管至妊娠結束后再進一步處理。

逆行輸尿管安置雙J管創傷小、手術時間短、恢復快,可有效解除上尿路結石引起的梗阻,迅速緩解腎絞痛。留置雙J管期間,患者可有患側腰部不適,主要原因為雙J管的放置破壞膀胱輸尿管的抗反流機制,加之妊娠期膀胱受子宮壓迫,膀胱內壓力升高,膀胱內尿液反流至腎臟造成腎區不適,同時可有肉眼血尿,主要為雙J管膀胱端對膀胱黏膜的摩擦所致[4]。本組29例患者,用雙J管治療后5例出現排尿時腰部輕度不適,4例出現間歇性肉眼血尿,繼發尿路感染2例,6例取管時雙J管表面有砂石附著,均表現輕微,無嚴重并發癥。

[1] 孫西釗,周水根.如何正確處理妊娠期尿石癥(一)-病理生理與診斷[J].現代泌尿外科雜志,2003,8(4):187～189.

[2] 郭虎,龔繼敏,夏玉真.妊娠期腎絞痛36例臨床分析[J].現代婦產科進展,2004,13(3):230～231.

[3] 李益堅,楊羅艷,姚干,等.雙J管在妊娠合并頑固性腎絞痛治療中的應用[J].中華外科雜志,2005,22:17～18.

[4] 顧偉,徐耀庭,黃汝強,等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結石并發頑固性腎絞痛15例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11):742～744.