淺談腹部閉合性損傷的診斷及治療

國艷斌 張艷霄

(樺甸市人民醫院普外科 吉林樺甸 132400)

我院于1995年8月至2010年8月收治的462例閉合性腹部外傷的病人,其中合并全身多發傷患者為84例,現回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共462例,其中男376例,女86例,年齡12～70歲,平均41歲。致傷原因:交通事故傷157例,高處墜落傷43例,擠壓傷35例。棍棒擊傷227例。腹腔臟器損傷情況:單個腹腔內臟器損傷360例,多個腹腔內臟器損傷102例。其中脾臟損傷342例,肝臟損傷49例,小腸損傷31例,腎損傷7例,結腸損傷15例,胰腺損傷4例,腸系膜破裂或大網膜破裂出血4例,十二指腸損傷2例,膀胱及尿道損傷8例。合并其他臟器損傷:顱腦損傷43例,胸部損傷(包含肋骨骨折、血氣胸)24例,四肢、胸腰椎及骨盆骨折17例。受傷至入院時間為30min～7d不等。入院時有典型腹膜刺激征434例,有休克癥狀273例,腹腔穿刺陽性456例。本組病例術前均行CT或彩超檢查提示腹腔積液、內臟破裂可能。

1.2 治療方法

本組病例行手術治療為417例,均為急診手術治療。其中行脾破裂切除術342例,肝破裂修補術49例,小腸及結腸破裂修補術41例。其中有12例行部分腸切除術,結腸造瘺、二期手術5例。腸系膜損傷修補術12例,胰腺修補3例,十二指腸破裂修補減壓術2例,行Roux-Y吻合2例,左肝部分切除3例,單側腎切除2例,膀胱修補術2例,尿道會師術1例,合并其他臟器損傷的處理行“胸腔閉式引流”35例,開胸探查2例,骨折內固定34例,開顱血腫清除5例。

2 結果

本組手術治療的417例中,出現腸粘連腸梗阻43例,腹腔膿腫11例。死亡16例,死亡率為1.4%。其中術前死亡2例,術中死亡2例,術后死亡12例。3例死于腦疝形成,13例死于多臟器損傷、重度創傷失血性休克導致的多臟器功能衰竭。

3 討論

早期診斷很重要。現階段由于輔助檢查水平提高的原因,腹部閉合性損傷一般診斷不難。但合并全身多發傷時,很難在短時間內做出正確診斷。傷情嚴重而且復雜,判斷神志、呼吸和循環狀況并保持穩定。對病人的搶救應及時、迅速、準確。要用最簡單可靠的方法快速作出正確全面的診斷。選擇出最佳治療方案,以確保病人生命安全。注重認真、全面的詢問病史及體格檢查。在排除其他傷情的情況下可迅速行手術治療。診斷性腹腔或胸腔穿刺是一種較為簡單可靠的方法,操作簡單、準確性高。尤其是對于早期嚴重休克無法搬動的患者尤為適用。腹腔穿刺點可選擇腹部任何部位,注意觀察病情變化,反復多次穿刺,這樣可明顯提高陽性率。在保證病人生命安全的前提下,可行CT、彩超及腹透等檢查以進一步提高早期診斷的準確率。對于全身多發傷的患者,CT檢查價值更高。它可以同時檢查顱腦、胸腔及腹腔臟器,減少過多的搬動,同時避免漏診。

治療。腹部閉合性損傷合并全身多發傷應優先處理危及生命的損傷。對多發性損傷首先是呼吸功能的管理及止血,其次是保持腦功能。本組病人中有35例腹部閉合性損傷合并血氣胸,均先行胸腔閉式引流術后行剖腹探查術,腹部手術完成后,也不能排除發生遲發性血氣胸的可能,術后注意病人呼吸情況,查體要仔細,以能及時發現遲發性血氣胸。本組中有2例為遲發性血氣胸,于剖腹探查后行胸腔閉式引流術。合并顱腦損傷的病人,如果腦外傷輕、腦受壓不明顯,無腦疝發生的病人,同時有腹腔內臟器損傷的,可先行腹部手術。本組2例患者經上述處理無效術前死亡。主要致死因素是傷勢過重、出血過多、休克持繼時間長,并發多臟器功能衰竭。根據受傷臟器位置選擇就近切口。在未能明確腹腔內何種臟器損傷的情況下多采用右中腹經腹直肌切口。進入腹腔時,根據有無氣體溢出、氣味、腹腔內積液的性狀,有無胃腸內容物,大網膜轉移方向或血塊的集中處,初步判斷有無空腔臟器或實質性器官的破裂。一般先探查肝脾等實質器官,然后依次探查胃、十二指腸、空回腸、結腸、直腸以及它們的系膜。再后切開胃結腸韌帶,顯露網膜囊,檢查胃后壁和胰腺。必要時切開后腹膜進一步探查,待探查所得傷情做一全面的估計后,一般按先止血,后修補的原則進行處理。先處理實質性臟器損傷及血管損傷,后處理空腔臟器損傷。術后繼續監測和糾正血流動力學狀況。注意呼吸及循環系統的變化,特別是肺、肝、心、腎等重要臟器,防止發生多臟器功能衰竭,休克未糾正的,繼續抗休克治療,避免可能誘發多臟器功能不全的各種因素。注意保持術后病人各引流管的通暢,控制感染,營養支持,對癥治療。

總之,腹部閉合性損傷的診斷及治療現已有很多成熟的經驗。但在很多基層醫院,由于人員經驗和操作技術的原因,還不能使病人得到很好的治療。在不斷提高醫生自身能力的同時,仔細的查體和詢問病史尤其重要。及時糾正休克,術中仔細探查腹腔內各臟器的損傷情況,避免漏診。術后保持血流動力學穩定,減少術后并發癥的發生。注意多學科的配合及協同治療在腹部閉合性損傷合并全身多發傷的治療中尤為重要。