人工肱骨頭置換治療肱骨近端四部分骨折

吳貴亮 蒲川成 周勇 覃勇志

(廣安市人民醫院骨科二病區 四川廣安 638000)

肱骨近端四部分骨折多為間接暴力所致的嚴重粉碎性骨折,涉及肱骨頭、大結節、小結節及干骺端,容易引起肱骨頭壞死,影響肩關節功能。2006年6月至2010年3月,我們對12例肱骨近端四部分骨折患者進行了人工肱骨頭置換術,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例,其中男5例,女7例;年齡60～75歲,平均65.7歲。受傷原因:車禍傷4例,墜落傷5例,摔傷3例;受傷至手術時間5～7d。骨折分型:根據Neer分型[1]均為四部分骨折。合并高血壓2例,合并糖尿病1例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻,仰臥位,軀體抬高30°,患肩下墊沙袋。取肩關節前內側入路,沿三角肌、胸大肌間隙分離,向外側牽開三角肌,向內側牽開胸大肌及頭靜脈,再將深部的喙肱肌肌腱和肱二頭肌短腱向內側牽開。游離肱二頭肌長腱,“T”形切開關節囊,將肱骨頭小心取出,根據其大小選擇合適的肱骨頭假體,同時清理關節腔內碎骨塊。與大、小結節骨折塊相連的肌、腱不予剝離。如有較大的肱骨干縱行劈裂骨塊,應予復位并用鋼絲捆扎固定。然后由小到大逐漸擴大髓腔,擴髓時可將大結節復位以判斷擴髓深度亦即肱骨假體插入的深度,也可以參考對側肱骨的長度結合術中測量確定肱骨假體插入的深度。于大、小結節骨塊及與其相對應的肱骨干部位鉆多個骨孔,并各自穿上不吸收線備用。肘窩朝前,以肱骨遠端內外髁連線作為參考軸,將肱骨假體試模后旋30°插入肱骨髓腔,將肱骨頭復位,各方向活動,觀察頭盂對合情況。取出試模,沖洗髓腔,置入髓腔塞,注入骨水泥,插入肱骨柄假體,將大、小結節復位,將備好的縫線拉緊打結固定,在大、小結節與肱骨、假體柄之間有骨缺損的地方進行植骨,安裝肱骨頭假體并復位。徹底沖洗切口,放置負壓引流管,縫合切口。

1.3 術后處理

術后用肩肘吊帶固定傷肢屈肘90°位,當日開始握拳活動,術后3d練習屈伸肘活動,術后1周開始行肩關節被動屈、伸及旋轉功能鍛煉,術后3周開始行傷肩鐘擺式活動,術后6周后開始行肩關節主動性功能鍛煉[2]。術后定期隨訪并攝傷肩X片了解假體位置及穩定性。

2 結果

本組所有病例均獲隨訪,時間12～30個月,平均18個月。未發生切口感染,無假體松動及脫位。在末次隨訪時,傷肩無重度疼痛,無重度活動受限,日常活動恢復滿意。根據美國肩肘關節醫師協會提出的肩關節功能評價標準[3],本組平均得分83.7分(65～91分)。

3 討論

肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的升支弓形動脈,它沿結節間溝上行,在大結節水平進入肱骨頭。肱骨近端四部分骨折為嚴重粉碎性骨折,涉及肱骨頭、大結節、小結節及干骺端,骨折移位大。因此,肱骨近端四部分骨折極易損傷弓形動脈,導致骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死,嚴重影響肩關節功能。

肱骨近端四部分骨折,骨折移位大,保守治療難以有效復位及維持固定,不能早期行肩關節功能鍛煉,因此,肩關節功能恢復很差。切開復位內固定,復位、固定較困難,在骨質較疏松的老年患者,內固定也不甚牢固,且手術進一步破壞了骨折塊特別是肱骨頭的血供,術后骨折不愈合及肱骨頭壞死率高,肩關節功能恢復也不理想。人工肱骨頭置換,可以早期進行肩關節功能鍛煉,可在短期內顯著緩解患者的疼痛,術后肩關節功能恢復較好。Compito等[4]比較了不同方法治療肱骨近端4部分骨折的效果,其中非手術治療97例,滿意率5%;內固定治療56例,滿意率30%;人工肩關節置換171例,滿意率80%。Hoellen等[5]采用假體置換和切開復位內固定治療30例肱骨近端四部分骨折,發現術后1年2種治療方法的效果相近,術后2年2種治療方法的效果就出現明顯差異,切開復位組有4例出現術后并發癥,需要再次手術治療,而假體置換組卻未發現異常。趙春明等[6]應用人工肩關節置換治療肱骨近端四部分骨折15例,滿意率87%。本組12例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術后,傷肩關節功能恢復滿意,根據美國肩肘關節醫師協會提出的肩關節功能評價標準,平均得分83.7分。

影響人工肱骨頭置換術療效的因素很多,包括肱骨頭假體材料、類型、大小,假體安放位置,盂肱關節的穩定性,以及術后肩關節功能鍛煉等。理想的肱骨頭假體應在解剖形態上接近或達到原來的肱骨頭,以適應肱骨近端解剖形態上及其力學機制上的復雜性。第三代肩關節假體可恢復肩關節正常解剖結構和幾何學形態,產生正常的運動力學,較第二代假體更大限度地符合肩關節正常解剖結構及其功能活動的需要,其臨床效果較好[7]。由于肱骨近端四部分骨折導致大、小結節移位,失去了正常的解剖標志,因此,術中正確安放肱骨頭假體較為困難。如大結節骨折塊可以臨時與骨干復位,可以根據大結節高度來判斷肱骨假體插入的深度。如大結節骨折無法正確復位,可以參考對側肱骨的長度結合術中測量確定肱骨假體插入的深度。同時以肱骨遠端內外髁連線作為參考軸確定肱骨假體后旋度數(35°)。盂肱關節的穩定性由靜力性和動力性穩定機制決定[8]。肱骨近端四部分骨折往往伴有肩關節的關節囊韌帶復合體的嚴重損傷,破壞了盂肱關節的靜力性穩定結構。因此,重建盂肱關節的動力性穩定結構特別是肩袖非常重要。術中要注意肩袖的探查和修復,應保護大、小結節與附著肌肉的連續性不被破壞,不要破壞三角肌的起止點,假體插入的深度及方向要正確,正確復位大、小結節并牢固固定,有骨缺損時應植骨。恰當的術后功能鍛煉可以減輕疼痛,消除水腫,防止粘連,增強肌力,促進傷肢功能恢復。

隨著假體設計及手術技術的進步,人工肱骨頭置換術可以較好地恢復肩關節的解剖形態,重建肩關節的穩定性,允許肩關節早期功能鍛煉,有效恢復肩關節的功能,而且并發癥較少,是目前治療肱骨近端四部分骨折最有效的方法。

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[5]Hoellen IP,Bauer G, Holbein O. Prosthetic humeral head replacement in dislocated humerus multi-fragment fracture in the elderly an alternative to minimal ostelsyn-thesis[J].Zentralbl Chir,1997,122(11):994.

[6]趙春明,張文捷,張羽,等.人工肩關節置換治療肱骨近端四部分骨折[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(2):75～76.

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