張西儉主任醫師治療類風濕性肺纖維化思路舉隅

路 瑜 趙顏俐 茍春雁

重慶市中醫院（重慶400021）

張西儉主任醫師為第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，重慶市著名中醫專家，從醫43年，學驗俱豐。現結合病例將張師治療類風濕性肺纖維化的思路舉隅如下。

1 臨證辨治

類風濕性關節炎在肺部常累及肺間質，引起慢性間質性肺炎，逐漸發展為彌漫性肺間質纖維化，屬繼發性肺間質纖維化。在疾病的早期可因癥狀不明顯而易被忽略。患者常有較長時期的咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀，嚴重者可因換氣功能嚴重障礙出現紫紺及杵狀指。本病與人體自身免疫有關，現代醫學多用激素治療。近年來應用中藥治療肺纖維化日漸受到重視，單味藥以川芎、丹參、防己、三七、紅花、刺五加等常用，動物實驗研究發現上述中藥有抗炎、改善循環、增強機體免疫功能、抑制變態反應及抗纖維化的作用，因而臨床應用日趨增多，但復方研究較少。張師在吸取現代研究進展的基礎上堅持辨證施治的原則治療肺纖維化，取得了一定療效。

張師將肺纖維化歸結于“痹證”范疇，以其病位在肺而稱其為“肺痹”，寓意在于“肺絡痹阻不通”之意。究其病因，認為不外痰阻、血瘀、氣虛、肺脾腎虧損等，屬本虛標實之證；治療時當先治其標，后圖其本，采取祛痰除濕、活血化瘀、健脾益氣、補益肝腎等治療方法，可取得較好療效。

張師通過仔細觀察，認為本病與肺脾腎三臟有關。疾病早期出現咳嗽、咯痰等癥，是痰濁壅肺的表現，痰濁壅滯、氣血運行不暢，則肺絡閉阻不通，可見紫紺、面黑等；痰濁內聚困脾，脾運失施，引起體內水濕運化失調，表現為食欲不振、惡心、肢體腫脹等，脾氣虛則體內水谷精微之氣不足，加以先前的肺氣不足、人體后天失養，則可能表現出諸多伴隨癥狀；累及腎臟，出現喘累、心悸等癥，最后危及生命。對于其治療，張師認為應先開通肺脈、排痰除濕，方能使呼吸通暢，順利吸入清氣，完成肺之宣發肅降；繼以活血化瘀治療。因痰濕阻滯日久，肺之細小脈絡血行不暢出現瘀阻，故必須施以活血通絡之法；益氣健脾是很重要的方面，通調水道、運化水谷，可使水谷精微得以正常吸收和輸布，以收扶正克邪之效；最后當補益肺腎以治本。總之，必須在四診和參的基礎上分階段綜合應用祛痰、活血、健脾、補肝腎諸法，才能取得滿意療效。

2 典型病例

肖某，男性，81歲，2008年12月29日初診。因反復咳嗽、喘累伴雙下肢水腫2年余就診。患者3年前在某醫院診斷為類風濕性關節炎伴間質性肺炎、肺纖維化。既往有高血壓、冠心病、糖尿病病史。就診時癥見：心悸、喘累、倦怠乏力、思睡，時咳時止，雙下肢水腫，納呆不思食、不知饑，伴惡心，面色黧黑，雙目眶發黑，指涼，舌紅、有瘀斑，苔厚醬黃膩，脈滑、虛弦、結、數，細辨可發現脈氣浮亢、根氣不足。辨證為氣虛痰瘀交阻，治以祛痰除濕為主，佐以益氣健脾。處方：黃芪60g，當歸15g，竹茹15g，膽南星 15g，川貝母粉 6g（沖服），排風藤 30g，白術 24g，薏苡仁 100g，僵蠶 15g，石斛 30g，茵陳蒿 30g，射干 10g，枇杷葉 10g，郁金15g，大腹皮 15g，木通 10g ，劉寄奴 15g，三七粉 3g（沖服），白鮮皮15g。12劑，水煎服，每日1劑。2009年1月12日復診，腳腫緩解，咳嗽減輕，但惡心，不思飲食，大便正常。脈細，虛弦而滑，細辨可發現脈氣有所恢復，浮勢減輕，舌紅有瘀斑，苔黃厚膩，中有裂紋。前方去膽南星、木通、大腹皮，加法半夏、扁豆、砂仁、紫蘇梗、黃連，再服12劑后，惡心胸悶等癥減輕，脈轉沉細、帶弦滑、偶結，舌紅，仍有瘀斑，苔白膩，面色黧黑、目眶黑。在痰濕去除之后，便施以健脾益氣為主，兼活血化瘀，處方：太子參30g，生白術 15g，扁豆 30g，茯苓 24g，山藥 30g，砂仁 10g后下，莪術15g，白鮮皮 15g，黃芪 50g，川貝母粉 6g（沖服），僵蠶 10g，劉寄奴15g，昆布 15g當歸 15g，桃仁 15g（打碎），橘核 15g。此階段的治療在健脾益氣的基礎上增加了行氣活血通經之品，旨在疏通肺絡，改善肺功能。經治10個月，患者精神狀態好轉，食欲增加，無惡心不適，偶咳，無明顯肺部癥狀，無喘累心悸等，面部色澤逐漸向正常轉換，目眶黑色漸淡。復查肺通氣功能正常，胸部CT見肺部纖維化無惡化表現。癥狀緩解滿意，繼予服益氣扶正、活血通絡膏方調養1年，病情穩定，現仍在后續治療中。