腫瘤患者晚期癌痛止痛治療失敗的原因分析及護理方法

董 進 朱建紅

1.安徽省淮南東方醫院集團腫瘤醫院放療科一病區，安徽 淮南 232000;2.安徽省淮南東方醫院集團大通機廠醫院，安徽 淮南 232000

癌性疼痛是疼痛部位需要修復或調節的信息傳到神經中樞后引起的感覺，晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各種原因使50%～80%的疼痛沒有得到有效控制，是影響患者生活質量的主要因素［1］。我科2008年1月至2010年12月應用阿片類藥物為主治療惡性腫瘤晚期中、重度患者346例，其中治療失敗51例。本文就51例止痛治療失敗的原因進行分析并提出護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月我科對346例惡性腫瘤合并中、重度疼痛患者采用阿片類藥物為主治療，其中治療失敗51例，51例患者中男38例，女13例，平均年齡61.37(38～83)歲，平均住院天數50.12(9～252)d。肺癌17例，淋巴瘤8例，肝癌11例，胃癌9例，食道癌4例，乳腺癌2例。NRS分級均為中、重度疼痛，第一、二階梯治療無效。

1.2 方法 疼痛分級采用通用的NRS評估法［2］(0－10數字疼痛強度量表)根據用藥前的評估結果，按照三階梯止痛方法:第一階梯——非阿片類鎮痛藥:用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚 (撲熱息痛)等，可酌情應用輔助藥物。第二階梯——弱阿片類鎮痛藥:用于當非阿片類鎮痛藥不能滿意止痛時或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因為兩類藥物作用機制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經系統，第二階梯藥物主要作用于中樞神經系統，二者合用可增強鎮痛效果。根據需要也可以使用輔助藥。第三階梯——強阿片類鎮痛藥:用于治療中度或重度癌性疼痛，當第一階梯和第二階梯藥物療效差時使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應用輔助藥物。疼痛緩解分級按照完全緩解 (CR)、部分緩解 (PR)、輕度緩解 (MR)、無效或失敗 (NR)進行分級，并判定臨床療效。

2 結果

治療失敗的51例患者中14例出現III～IV級惡心嘔吐，16例出現中樞神經毒性反應，15例出現頑固性便秘，1例出現呼吸抑制，2例擔心成癮不愿繼續接受疼痛治療，3例劑量不足導致治療無效。

3 腫瘤治療失敗原因分析

3.1 與醫務人員有關的問題 疼痛治療知識不足、用藥不規范是導致腫瘤治療失敗的首要原因。本組肌注藥物在用藥過程中與口服類藥物相比較占82%。16例出現中樞神經毒性反應中，15例患者服用以哌替啶為主的強阿片類藥，在伴有腎功能不全、使用哌替啶的患者中易出現中樞神經毒性反應，這與國內的臨床報道相符合［3］;其次醫務人員對腫瘤治療中的副反應未予足夠重視，處理不及時、不到位，以致患者因其藥物副反應停止腫瘤治療;另外，對阿片類藥物宣教工作不到位，害怕成癮也是原因之一，本組2例患者即屬此種情況。

3.2 與疾病有關的問題 并發癥是治療中比較棘手的問題，腫瘤疾患屬全身性疾病，病程長，患者久病體弱，免疫力低下，各種生理功能減退，臥床少動導致便秘、嚴重營養失衡、焦慮、抑郁等。不僅影響到患者的日常活動、生活質量及精神狀態，還影響到治療的實施和效果。

3.3 與患者有關的問題 有些患者及家屬由于恐懼成癮和擔心耐藥性，不愿使用阿片類藥物，有的患者未將疼痛告之醫護人員，疼痛未得到緩解也未告之醫護人員。社會支持低的患者通常內向，少言寡語，不愿與人交往，往往易導致疼痛的評價及治療出現偏差。

4 護理方法

4.1 做好患者及家屬的心理護理和健康教育

腫瘤除具有客觀上的組織損傷外，更多的伴隨著極大的精神壓力和心理負擔，尤其癌癥患者由于恐懼、焦慮、抑郁、憤怒等情緒，更覺疼痛難以忍受，嚴重影響了患者的生活質量和治療效果，甚至痛不欲生［4］。癌癥不僅給患者自己帶來巨大的痛苦，而且給其家屬也帶來沉重的精神及心理壓力。國外研究證明，在臨床護理過程中進行健康教育，不但有助于患者主動參與，積極配合治療和護理，還能夠促進其功能康復和心理康復。因此，護理人員在護理患者的同時，還應做好其家屬的健康教育，給予關心、安慰、理解和心理支持，減輕其心理壓力。尤其在患者用藥初期，護士應做好患者及家屬的心理疏導工作，解除疑慮，幫助患者順利進入第三階段有效的腫瘤治療。

4.2 正確認識阿片類藥物的不良反應

阿片類藥物的不良反應常見的有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、成癮、精神錯亂等。除便秘外，大多的不良反應是暫時或可耐受的，個別癥狀會很快減輕，對阿片類藥物的不良反應應進行積極的預防性治療和護理，對腫瘤晚期腫瘤患者，應避免使用哌替啶，不應考慮阿片類藥物過量、呼吸抑制、中毒、成癮等問題，絕對不用安慰劑。應嚴格遵循WHO提出的三階梯止痛的用藥原則，做到每24h及時評估、有計劃地增減藥物劑量，最大限度地提高患者的生活質量。

4.3 加強腫瘤新知識的在職培訓

醫護人員應加強學習，更新觀念，對癌性疼痛應給予重視。實際工作中，許多腫瘤治療失敗，往往是由于護士對專業理論的傳統化繼承，沒有創新意識，未能真正體現解決患者痛苦、提高生活質量的優質服務意識所致。針對晚期腫瘤患者的特殊需求及護士工作中存在的問題，應舉辦各種形式的學習班和講座，促使她們接受新知識、新技術，以適應臨床工作的需要。

［1］Berger A，Dukes，Smith M，et al.Use of oral and transdeimal opioids among patients with meta static cancer during the last year of life［J］.J Pain Symptom Manage，2003，26(2):723－730.

［2］王瑛.癌癥疼痛治療［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，5197:22－23.

［3］谷曉靜.腫瘤患者接受阿片類藥物治療中不良反應的護理方法［J］.中國實用護理雜志，2005，21(5B):21－22.

［4］黃穎，任軍.晚期癌癥患者100例的心理康復［J］.第四軍醫大學學報，2003，24(17):1553.