鼻咽癌誤診為食管癌1例并文獻復習

蔣永愛 吳 楠

江蘇省南京長征醫院消化科，江蘇 南京 210012

食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮異型增生而出現梗阻癥狀的消化道惡性腫瘤，臨床典型癥狀為進行性吞咽困難。現報道1例誤診為食管癌的鼻咽癌患者并復習有關文獻，以期提高廣大臨床工作者對本病的認識程度，避免診治病人局限于專科領域，提高診治準確率，避免誤診。

1 病史資料

患者，男性，53歲。主因“進行性吞咽困難伴聲音嘶啞半年余”于2010－12－13入住我消化科，擬診“食管癌(伴壓迫喉返神經)”，患者于2001年6月20出現吞咽困難，尤以進食干硬食物為甚，發聲變化，聲音嘶啞，進食困難進行性加重，于2010年10月僅能進食流質，時有嗆咳，于當地醫院就診，當時診斷食管癌晚期，考慮已有轉移 (未行電子胃鏡檢查)，建議到上級醫院行化療，放療。遂于2010年12月13日入住我消化科，整個病程中患者消瘦15kg。入院時查體:神志清，消瘦貌，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張及臍疝，全腹無壓痛，莫菲氏征 (－)，腸鳴音6次/分，入院擬診食管癌 (壓迫喉返神經)。在進一步治療前，予以明確診斷，腹部B超，肝膽脾胰、雙腎未見明顯異常，腹腔未見腫大淋巴結，頭顱CT平掃未見明顯異常，胸片示左下肺感染，未見縱膈淋巴結轉移，CEA 3.29μg/ml， AFP 4.25μg/mlCA724 6.11 KU/L CA50 1.33KU/L，CA242 9.14 KU(腫瘤標記物均正常)，予以電子胃鏡檢查食管胃未見異常。患者目前不能診斷食管癌，需重新尋找進食困難原因，溫習病史，患者聲音嘶啞，非食管癌壓迫喉返神經，會不會神經系統疾病影響吞咽功能呢?遂請神經科會診，查體發現右側舌肌萎縮，四肢肌力5級，肌張力正常，肌腱反射對稱，痛覺無減退，病理反射未引出，考慮顱內神經系統是否存在病變，現頭顱CT未見占位性病變，予以頭顱MRI檢查示左側鼻咽部不規則軟組織腫塊影，并侵及周圍組織及左側小腦，壓迫延髓，建議增強掃描以明確其性質，予以頭顱MRI增強掃描示:左側鼻咽部不規則軟組織腫塊影增強后明顯強化，符合鼻咽癌所致，病灶侵及周圍組織及左側小腦并壓迫延髓，次日行纖維鼻咽喉鏡檢查，示鼻咽部左側咽鼓管標志物不清，隆凸及其周邊表面附有膿痂，腫物突進后壁，淋巴增生充血腫脹，雙側聲帶稍充血，左側聲帶處于旁正中位，不活動，右側聲帶活動良好，聲門閉合欠佳，左側鼻咽部活檢病理示:低分化鱗形細胞癌，至此診斷明確:鼻咽癌伴顱內轉移，轉至耳鼻喉科進一步治療。

2 討論

鼻咽癌這一病名由Kurand－Fardel于1873年最早提出，我國于1935年報道了本病，為惡性程度較高的腫瘤，鼻咽癌在世界各大洲均有發現，我國是鼻咽癌最高發地區之一，鼻咽癌的發病因素是多方面的，與遺傳因素，病毒感染，環境因素有關，還跟缺乏某種微量元素有關，如缺乏鉬可導致鼻咽癌高發。鼻咽癌多發于鼻咽頂后壁，其次為側壁，極少發生于前壁及底壁，其臨床表現多為鼻塞、頭痛、分泌性中耳炎癥狀及體征，耳鳴、聽力下降，鼻出血，晚期侵犯眼眶或與眼球相關的神經，出現視力障礙(可失明)，視野缺損，復視，眼球突出及活動受限，神經麻痹性角膜炎，可損害多個腦神經，腫瘤在顱外后外方發展，或因轉移的頸淋巴結的壓迫或侵蝕，可使第IX、X、XI、XII對腦神經或頸交感神經受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，如吞咽困難，聲音嘶啞，舌半側癱瘓和萎縮，頸交感神經麻痹，可出現Horner綜合征，眼球內陷，眼瞼下垂，瞳孔縮小 (較少見)。大多數鼻咽癌對放射治療具有敏感性，放射治療是鼻咽癌首選治療方法，放療有效與否與早期診斷，有無并發癥有一定關系，因而早期發現、早期診斷很大程度上決定了鼻咽癌的治療效果。

我科診治該例鼻咽癌病人體會深刻:

①進行性吞咽困難伴聲音嘶啞半年，由外院轉入我院治療，首當其沖地考慮聲音嘶啞由食管癌壓迫喉返神經出現聲嘶，本例病人為鼻咽癌侵犯腦神經出現吞咽困難，聲嘶、嗆咳，進食時出現誤吸出現左側肺感染，加重進食困難，治療過程中對于外院“診斷明確”病人，沒有能進一步深刻細致的詢問病史及體格檢查，遺漏了一些重要的神經系統檢查，在以后的工作中應該避免“先入為主”的主觀臆斷，做醫生應該是全科醫生—專科醫生—全科醫生—專科醫生反復循環的過程，而非一成不變的專科專治的模式，在考慮專科疾病的同時還要考慮非專科疾病。

②電子胃鏡檢查沒能檢查出鼻咽癌病變，分析原因考慮電子胃鏡從口插入，口咽部空間狹小固定使得內窺鏡旋鈕旋轉角度有限，無法進一步觀察，且病人咽部敏感度高，不允許停留時間長，無法細致精確觀察，容易造成漏診。在以后的內鏡工作中，力爭減少甚至杜絕漏診。

③CT檢查對鼻咽癌診斷不敏感，MRI有助于鑒別診斷，對可疑患者應盡早檢查，避免漏診誤診。

總之，鼻咽癌首現表現為吞咽困難者較為少見，容易誤診，延誤治療時機，匯報給同行，以期提高治療準確率，減少誤診。

［1］黃迭兆，汪吉寶，孔維傳，等.實用耳鼻咽喉頭顱外科學［M］.人民衛生出版社，2010:342－348.