高血壓病人臨床麻醉注意事項

尹久文

吉林省洮南市醫(yī)院麻醉科，吉林 洮南 137100

高血壓病人臨床較多見，在臨床上對高血壓病人的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，應(yīng)考慮到選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥，特別是對第二期、第三期高血壓病人 (往往合并其他臟器的器質(zhì)性病變)更為慎重。

1 部位麻醉

部位麻醉主要有局部麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。部位麻醉可以抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應(yīng)。氣管插管前用1%利多卡因咽喉部表面麻醉后，可減少氣管插管引起的心血管反應(yīng)。顱腦手術(shù)血壓突然升高可能使顱內(nèi)壓升高和增加動脈瘤破裂的危險性，全麻誘導后用0.25%布比卡因進行顱骨封閉，可以消除頭部針刺感引發(fā)的血壓和心率反應(yīng)，而且無需增加全麻用藥或血管擴張劑。高血壓病人選擇神經(jīng)阻滯需謹慎，首先阻滯須完全，并配以適當?shù)逆?zhèn)靜，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完美而血壓急劇升高。尤其是甲狀腺手術(shù)選擇頸叢阻滯時，更易引發(fā)高血壓。因此，重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯。輕、中度高血壓病人選擇頸叢阻滯時，可同時用咪唑安定靜脈輔助麻醉。咪唑安定用量宜控制在每小時0.025－0.05mg/kg之間，同時密切觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。

椎管內(nèi)麻醉較全麻易引起血壓波動，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為明顯。下肢、會陰部短小手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，要注意容量補充，避免血壓過度下降。硬膜外阻滯必須控制好麻醉平面。廣平面阻滯也可引起血壓嚴重下降。同時加強容量監(jiān)測，合理補充液體和合理使用血管活性藥。

2 全身麻醉

除短小手術(shù)外，大多數(shù)高血壓病人手術(shù)，以選擇全身麻醉較為安全，目前全麻大多采用靜吸復合全麻。吸入麻醉藥常用于控制術(shù)中高血壓，尤其是異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用。然而，吸入麻醉藥也能產(chǎn)生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動脈竊血現(xiàn)象的冠狀動脈擴張、心肌細胞乳酸的增加和部分室壁運動端而誘發(fā)心肌缺血。低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉方法對病人更為安全。靜脈麻醉藥中異丙酚對心血管有一定抑制，作用呈現(xiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少。咪唑安定會產(chǎn)生輕度全身血管擴張和心排血量下降。異丙酚和咪唑安定對心率影響均不明顯。小劑量異丙酚和咪唑安定用于高血壓病人麻醉對控制血壓有一定益處。異丙酚單次注射大于2mg/kg。咪唑安定單次注射0.1mg/kg，也可能會引起血壓明顯下降，應(yīng)予以避免，芬太尼對心肌收縮力和血壓無明顯影響，但使心率減慢。肌松藥中除潘庫溴銨會引起心率增快外。阿屈庫銨、維庫溴銨對心血管系統(tǒng)均無明顯影響。因此，高血壓病人麻醉以咪唑安定、異丙酚、芬太尼和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應(yīng)。誘導用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，芬太尼4～6us/kg，維庫溴銨 100μg/kg或阿曲庫銨250ug/kg，維持用藥異丙酚每小時1～4mg/kg。吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼與肌松藥間斷注射。對血壓偏高者還可單次加用氟哌利多2.5～5mg。但要避免使用氯胺酮。氯胺酮可使血壓升高，心率增快。從而增加心肌耗氧量，故高血壓病人一般不宜于使用氯胺酮。高血壓病人施行全身麻醉時，應(yīng)掌握好麻醉深度，麻醉過深。可引起低血壓。麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全，在手術(shù)刺激強烈時，可引起機體強烈的應(yīng)急反應(yīng)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導期兩倍，易引起血壓升高，心率增快。

3 聯(lián)合麻醉

全身麻醉復合石蠟膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術(shù)。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應(yīng)手術(shù)要求的優(yōu)點;又有硬膜外阻滯的應(yīng)激反應(yīng)小，顯著減少全身麻醉藥用量，減少拔氣管導管時血壓的反跳，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等長處。硬膜外穿刺點的選擇與單純硬膜外阻滯相同。局麻醉藥種類和濃度的選擇可根據(jù)手術(shù)部位、病人情況、手術(shù)對麻醉的要求以及硬膜外阻滯在整個麻醉維持中所起作用而有不同。在胸部手術(shù)，如肺葉切除、食道手術(shù)、縱隔手術(shù)等，硬膜外阻滯居次要位置，主要利用硬膜外阻滯阻斷手術(shù)的傷害性刺激，因此可選擇肌松作用較差而維持時間長的局麻藥如布比卡因，用較低濃度 (0.25%～0.375%)單獨或與低濃度利多卡因混合使用。在中上腹部手術(shù)，如胃、脾、肝、膽、胰等手術(shù)，硬膜外阻滯可處主導位置，利用其阻斷手術(shù)的傷害性刺激，維持肌肉松弛，可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥種類及濃度。根據(jù)病情及手術(shù)對麻醉的要求，如病人體質(zhì)衰弱、循環(huán)功能不穩(wěn)定等，硬膜外也可處次要位置，用長效、低濃度、小劑量局麻醉藥，使阻滯平面達到手術(shù)操作范圍，阻斷手術(shù)引起的傷害性刺激，既可減少全麻藥用量，減少應(yīng)激反應(yīng)，又可避免或減少對循環(huán)功能的擾亂。

一般在硬膜給予試驗量或誘導量局麻藥，肯定硬膜外阻滯有效或平面達到所需范圍，然后進行全麻誘導。用藥種類和時機同前述聯(lián)合誘導，但用藥劑量應(yīng)適當減少，尤其是在硬膜外阻滯平面已達所需范圍，循環(huán)功能有一定程度的抑制，同時視情況，不用或少用心血管功能抑制作用較強的藥物如硫噴妥鈉等。此外，局麻藥吸收后可增強靜脈麻醉藥的作用。全麻醉維持可依據(jù)病情、手術(shù)種類、手術(shù)過程中刺激強弱變化、全身麻醉在麻醉維持中起主導還是次要作用，可靈活采用靜脈麻醉藥－鎮(zhèn)痛藥－肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥－肌松弛藥、靜脈麻醉藥－鎮(zhèn)痛藥－吸入麻醉藥－肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥－吸入麻醉藥－肌松弛藥等聯(lián)合用藥方式，以靜吸聯(lián)合用藥更為常用。依各藥的藥效學和藥動學特點，靜脈用藥可連續(xù)輸注、連續(xù)靶控輸注或間斷注射。吸入麻醉藥同樣可間斷吸入或連續(xù)低濃度吸入。靜脈麻醉、鎮(zhèn)痛、吸入麻醉藥和 (或)肌肉松弛藥用量應(yīng)明顯減少，有些情況下甚至可不用阿片類鎮(zhèn)痛藥。中上腹部手術(shù)如以硬膜外阻滯起主導作用。則只需淺全麻醉保持病人能耐受氣管導管、意識消失、無術(shù)中知曉，關(guān)腹時即可停用全麻藥，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮膚縫合。

4 注意事項

4.1 全麻醉誘導和硬膜外阻滯誘導應(yīng)避免兩者的峰效應(yīng)重疊，以減輕對循環(huán)功能的抑制，但在某些特殊情況也可利用兩者峰效應(yīng)的重疊來減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)。

4.2 硬膜外和靜脈及吸入麻醉避免同時追加用藥以減少麻醉的波動，使其更平穩(wěn)。

4.3 充分了解藥物間的相互作用，硬膜外阻滯和全麻用藥均需相應(yīng)減少。

4.4 在整個手術(shù)過程中，硬膜外阻滯和全身麻醉誰占主導地位，不是一成不變的，根據(jù)病情、手術(shù)需要等變化可作相應(yīng)調(diào)整。

4.5 麻醉誘導和維持和用藥種類和方法不應(yīng)千篇一律，需根據(jù)病人病理生理特點、手術(shù)需要及其變化等，進行合理的聯(lián)合。