新生兒鎖骨骨折的觀察與護理

溫新蘭 潘玉蓮

寧夏石嘴山市第一人民醫院婦產科，寧夏 石嘴山 753200

1 目的

探討新生兒鎖骨骨折的發生及分娩過程中引起鎖骨骨折的產科因素與防范。新生兒鎖骨骨折是一種產傷性骨折，發生低，男女比例2:1。多發生在分娩過程中，與分娩方式，胎兒娩出，出生體重，助產技術不足有關，難產，胎兒轉位幅度大，巨大兒發生率高，新生兒骨折塑型能力極強，一般7～10天形成骨痂，2周臨床愈合，以保守治療為主。我科自2004至至今有5例產傷致鎖骨骨折的新生兒，采取了有效的護理措施，取得了良好的效果。

2 新生兒的定義

指出生后至28天的嬰兒，我科從2004年至2010年共出生新生兒5642人，其中剖腹產1836人，正常分娩3806人，發生鎖骨骨折的5人。剖腹產1人，正常產4人。

3 臨床表現

一般鎖骨骨折癥狀很輕微或無癥狀，臨床上個別新生兒表現哭鬧，因為疼痛肢體活動受限。通常很少一出生就被發現，大多在兩天后發現。有癥狀的新生兒觸診時可感覺局部有骨擦音，大部分是因骨折部位變形，血腫不明顯沒有被發現。檢查是否有臂叢神經或合并肩關節的損傷。如骨折一側上肢無力，極少部分新生兒合并有神經肌肉的損傷。一般骨折呈橫行骨折，并有移位，不完全性骨折者，受傷部位活動受限，局部腫脹，擁抱反射消失。本例5例中4例助產人員在操作過程中，出肩困難，手法不當造成。1例是剖宮產引起。

4 診斷方法

助產人員助產時感覺異常情況或聽到異常響聲，出生24小時有兒科醫生查體可疑，行X光檢查。對于有難產史，出肩困難的嬰兒應進行細致的體格檢查，鎖骨骨折時觸摸鎖骨雙側不對稱，患側鎖骨有增厚模糊感，當觸到骨折處時患兒哭鬧，雙上肢活動度不一致，患側上肢可能因活動時疼痛而呈現假性麻痹，痛肢緊貼胸部，局部軟組織腫脹壓痛，有骨擦感，擁抱反射兩側不對稱，患側減弱或消失。

5 引起骨折的因素

1)內在因素:鎖骨的解剖特點有兩個生理彎曲，內半段向前凸，外半段向后凹，呈s型，內半段呈三棱形，外半段呈扁圓形，中外1/3交界處相對較細易發生骨折，同時新生兒骨體內礦物質少，更易發生骨折。

2)產科因素:頭位產時出肩時受分娩的幾個力的作用:(1)產力包括子宮收縮力，助產人員手法不當壓迫胎兒頸部向下的牽引力。(2)阻力包括盆底的阻力和保護會陰的阻力。當前肩未免充分時，過早的抬后肩造成前肩壓于恥骨弓下受力過度，不利用產力而靠接生者進行外旋轉，過度保護會陰使鎖骨壓在恥骨弓下造成骨折。另外，鎖骨骨折較易發生在陰道分娩停滯時，胎兒宮內窘迫，行陰道手術助產如胎吸，產鉗，肩難產時為了搶救新生兒，產者牽拉肩部，強使胎兒娩出骨盆出口時兩肩劇烈向內壓造成。還由于子宮強烈收縮，胎兒迅速下降，肩部擠向骨盆的恥骨聯合處，是脆弱的鎖骨極度彎曲而發生骨折。助產人員牽拉胎兒肩部用力過猛強拉胎兒娩出至骨盆時，兩肩劇烈向內壓而引起，還有胎兒及母體骨盆因素在分娩過程中宮內已發生骨折。巨大兒陰道分娩對母嬰具有較大危害，除引起產傷性骨折外還可導致臂叢神經麻痹及顱內出血，因此，嚴密觀察產程，及時發現難產因素，對產婦及新生兒造成傷害時，不可硬行進行陰道分娩，行剖宮產結束分娩。，以剖宮產結束分娩能最大程度減少新生兒產傷。母親孕期血鈣高低不是造成新生兒骨折的原因，而與助產技術及上述分析的高危因素有關。因此提高助產技術和早發現高危因素以預防骨折的發生。

6 治療

鎖骨骨折是新生兒產傷中預后最好的。治療方法比較多:對于青枝骨折一般不需處理。完全性骨折，如將壓舌板橫置于后頸部下肩背部水平，然后以小繃帶繞過兩側肩部做;8字固定2周，但現在主張對患兒上肢因減少牽拉，使肩部處于挺伸狀態，以免鎖骨重疊交錯，避免病情加重，隨著小兒的生長發育，肩部增寬，錯位及畸形均可自行消失。2周后即可痊愈。

7 護理

新生兒鎖骨骨折造成產婦及家屬的緊張憂慮，部分產婦及家屬不能接受事實，擔心患兒以后手的功能的恢復，特別是哭鬧的時候，表現的更加憂慮。在護理過程中對他們的過激行為表示理解，做好解釋工作，耐心指導產婦及家屬正確的喂養方法及進行環抱式，或健側臥位姿勢哺乳，注意觀察肢體的血運及活動情況，有無臂叢神經損傷及麻痹等癥狀，及時報告醫生處理，8字繃帶固定的患兒，注意腋下皮膚的護理，涂外用藥膏，以防發生皮膚糜爛，集中進行護理和治療，動作輕柔，穿衣時先穿患側衣袖，避免頻繁搬動患兒，保持功能位置，加強健康宣教及母乳喂養，使產婦及家屬了解新生兒鎖骨骨折只要耐心的照顧，相關的護理要點，有利于增強家長的信心，積極配合治療和護理，不會留下功能障礙，愈后良好。

8 討論

1)新生兒鎖骨骨折是一種常見的產傷性骨折，1)胎兒迅速下降，前肩胛部擠向產婦的骨盆恥骨聯合處，使脆弱的鎖骨極度彎曲而發生。

2)多與骨盆狹窄陰道難產，產程延長，胎位異常，巨大兒，接生手法不當有關。隨著圍產醫學的發展，高危妊辰的產前管理和陰道分娩中助產技術的提高，近年來產鉗助產術和臀位牽引術已被剖宮產代替。但是，新生兒鎖骨骨折的發生率，尤其是順產兒鎖骨骨折的發生率有增加的趨勢，已成為新生兒產傷中值得關注的問題。由于新生兒鎖骨骨折的癥狀和體征不明顯，臨床上往往被忽視，雖然預后良好，也應引起醫護人員的重視。選擇正確的分娩方式，估計胎兒體重，不斷提高助產人員的助產技術，加強責任心，是防止新生兒鎖骨骨折發生的重要途徑。提高產科護理質量，減少醫患矛盾及糾紛.通過對新生兒鎖骨骨折的發生率、特點、臨床表現及診斷、治療方法的選擇以及現有的護理干預、護理措施等方面的綜合闡述，目前臨床正予以積極的護理干預及從分娩的體位、助產人員的技能、產前的健康教育等各方面努力嘗試以不斷降低新生兒鎖骨骨折的發生。

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