急性腦卒中合并肺炎的治療體會

王福英 王忠東 范凌虹

（1 黑龍江省依安縣人民醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161500；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

現(xiàn)將依安縣人民醫(yī)院近期救治的急性腦卒中并發(fā)肺炎30例病例資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

同期共收治急性腦卒中患者50例，出血性腦卒中患者25例，缺血性腦卒中患者25例，并發(fā)肺炎（肺炎組）24例占48%，其中男性10例，女性14例；年齡在50～70歲之間，平均年齡為65歲，未發(fā)肺炎者26例兩組在性別年齡上差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標準

①有咳嗽等呼吸道癥狀；②肺部聽診出現(xiàn)干、濕性音或不同程度的肺部實變體征；和或不同程度的肺部實變體征；③體溫＞37.5℃，伴有白細胞計數(shù)10×109/L或中性粒細胞比≥0.9；④X線胸片呈炎癥性改變；⑤痰培養(yǎng)可獲得病原菌。

2 結(jié) 果

肺炎發(fā)生的時間：肺炎在急性腦卒中3d內(nèi)發(fā)生12例（占50%），4～7d發(fā)生6例（40%），8～14d發(fā)生4例（占16%），2周以上發(fā)生2例（8%）。

3 討 論

3.1 肺部厭氧菌感染的診治

腦血管病易發(fā)生呼吸系統(tǒng)的吸入性感染，吸入性感染厭氧菌的檢出率為60%～100%，其中1/3～1/2為單純厭氧菌感染。厭氧菌感染與其他致病菌感染一樣，其疾病的轉(zhuǎn)歸與機體的抵抗力及細菌的致病力有關(guān)。對厭氧菌感染的治療，目前療效最佳者當首推甲硝唑之類的藥物，甲硝唑的組織滲透力較強，療效可靠，可與多種藥物聯(lián)合用藥。用法可靜脈滴注甲硝唑500mg，每日2次，或口服0.4g，每6～8小時一次。不良反應(yīng)較小，主要為胃腸道反應(yīng)及對肝功能的影響。替硝唑是甲硝唑的換代產(chǎn)品，其半衰期長而不良反應(yīng)小，口服用藥每日一次即可，首次給藥2.0g，以后每日1.0g。喹諾酮類藥物特美力（環(huán)丙沙星）對厭氧菌感染有效，在考慮有厭氧菌感染的混合感染時，可選用特美力200mg靜脈滴注，每日2次，常可收到較佳療效。其他如大劑量青霉素、頭孢菌素、林可霉素、氯霉素等，均對厭氧菌有一定作用，可資選用。

3.2 假單孢銅綠桿菌感染的治療

假單孢銅綠桿菌為院內(nèi)感染的主要致病菌，且多為耐藥菌，反復(fù)或長期住院者，抵抗力低下的慢性患者，在感染假單孢銅綠桿菌后可成為條件致病菌，且一旦帶菌即永久帶菌。

假單孢銅綠桿菌所致呼吸系統(tǒng)感染可分為輕型（支氣管炎型）及重型（肺炎型），臨床多數(shù)為輕型。其輕型的臨床表現(xiàn)與慢性支氣管炎無明顯區(qū)別，但由于耐藥菌株多，一般的抗生素療效較差。重癥患者常為合并有糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等老年體弱者，尤其是行氣管插管或氣管切開24～48小時后發(fā)生的呼吸道感染，幾乎均為假單孢銅綠桿菌感染。

痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗，對診斷假單孢銅綠桿菌感染具有重要參考價值。但是，由于取痰過程易受污染，故最好應(yīng)用纖維支氣管鏡取痰或環(huán)甲膜穿刺取標本。若條件不允許，應(yīng)一般連續(xù)3次取痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗，并結(jié)合臨床情況才有參考價值。

勿濫用抗生素及免疫抑制劑，對氣管插管或氣管切開的患者加強護理，防止交叉感染，縮短腦血管患者的住院時間等，是防止假單孢銅綠桿菌感染的重要措施。目前治療該病菌呼吸系統(tǒng)感染的有效藥物依次為泰能、頭孢他啶、舒普深（舒巴坦＋頭孢哌酮）、頭孢哌酮等，喹諾酮類的特美力（環(huán)丙沙星）、氨基甙類的妥布霉素及奈特米星等也有抗假單孢銅綠桿菌的作用。上述藥物中尤其是β-內(nèi)酰胺類的抗生素，其價格昂貴，應(yīng)根據(jù)臨床病情的輕重而選擇適當?shù)乃幬镞M行治療。

3.3 真菌感染的診治

腦血管患者引起真菌感染的主要原因是由于高級抗生素的長期應(yīng)用或濫用所致，尤其是原有糖尿病的患者或大量使用激素的患者，更易發(fā)生真菌感染。患者在應(yīng)用抗生素控制感染的過程中，曾有一度好轉(zhuǎn)并再度加重的病史，患者的痰液變成膠凍樣且拉絲不斷，口腔黏膜出現(xiàn)真菌假膜等，常為呼吸道真菌感染的重要線索。故凡應(yīng)用高級抗生素的腦血管患者，必須注意每天觀察其口腔黏膜。呼吸道真菌感染中最常見的為白色念珠菌，長期住院患者呼吸道假單孢銅綠桿菌與白色念球菌感染經(jīng)常交替出現(xiàn)。

勿濫用抗生素及激素，是預(yù)防真菌感染的重要措施，對于易發(fā)生真菌感染的患者堅持用含有甲紫的生理鹽水或冷開水漱口，用堿性液體漱口或清潔口腔，可以預(yù)防真菌感染。一旦發(fā)生真菌感染，只要病情允許應(yīng)及時停止使用抗生素或激素，一般較輕型的真菌感染即可好轉(zhuǎn)。對于混合型感染的患者，抗生素與抗真菌的藥物可同時應(yīng)用，但療效較差。目前，抗真菌治療的藥物，較佳者為大扶康（氟康唑），病重者可首日靜脈注射滴注200mg，以后每日100mg，輕型患者可只用口服氟康唑，或根據(jù)病情選用伊曲康唑、5-FC（5-氟孢米啶）。酮康唑、克霉唑，大蒜素也有一定的抗真菌作用。

總之要做到以下幾點：①加強腦卒中患者的呼吸道清理，意識障礙嚴重必要時及早進行氣管切開，確保呼吸道通暢，并嚴格進行無菌操作[1,2]。②積極進行有效的控制呼吸道感染，腦卒中并發(fā)肺炎一旦發(fā)生，多為院內(nèi)感染，致病菌為易產(chǎn)生耐藥的革蘭氏桿菌和葡萄球菌，多采用聯(lián)合用藥的原則，且用藥過程中要警惕菌群失調(diào)而至的真菌感染，即使清除應(yīng)激反應(yīng)下的高血糖狀態(tài)，腦卒中急性期應(yīng)該限制葡萄糖的攝入，必須注意鉀鹽的補充，強化營養(yǎng)支持療法，進食不佳者可進行鼻飼飲食，同時進行白蛋白、新鮮血漿、氨基酸及維生素的補充。

[1]王怡,冀旭勃.急性腦卒中肺部感染的危險因素及防治[J].中國現(xiàn)代內(nèi)科雜志,2006,3(10):1171-1172.

[2]盛威.急性腦卒中合并肺炎的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(1):88.