預防性輸尿管置管在復雜性子宮全切中的應用36例臨床分析

王麗媛

（吉林省白城市醫院婦產科，吉林 白城 137000）

子宮全切術中的輸尿管損傷、出血等并發癥的發生率較其他簡單的婦科手術增加[1]，尤其在子宮內膜異位癥、盆腔炎和宮頸肌瘤等患者，輸尿管的損傷尤為常見。為有效避免輸尿管損傷，自2002年10月至2007年6月白城市醫院婦產科對36例子宮全切術患者預防性輸尿管置管，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2002年10月至2008年5月白城市醫院婦產科共行復雜性子宮全切118例，隨機取36例為研究組，術中先膀胱鏡下預防性輸尿管置管再行腹腔鏡下子宮切除，平均年齡51.4歲（39～68歲），其中子宮內膜異位癥19例，子宮肌瘤8例，子宮腺肌病7例，宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤各2例，盆腔側腹膜粘連16例。并取82例為對照組，常規行子宮全切術，平均年齡53.7歲（43～65歲），其中子宮肌瘤47例，子宮內膜異位癥26例，子宮腺肌病19例，合并盆腔側腹膜粘連29例。所有患者均完善術前常規檢查，排除手術禁忌，嚴格把握手術適應證。兩組患者的平均年齡、原發疾病及其并發癥的構成比之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及麻醉

術前嚴格陰道及腸道準備2～3d，手術采用腰硬聯合麻醉，并取仰臥位。

1.2.2 手術步驟

①采用下腹橫行小切口，檢查腹盆腔。②研究組在膀胱鏡直視下，置入硬性輸尿管導管并留置，置入深度超出盆腔。③盆腔粘連者先依據盆腔組織層次，分離粘連，恢復盆腔解剖結構。④全子宮切除：依次切斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前葉和膀胱腹膜返折，同發處理對側后，分離出膀胱宮頸間隙，并下推膀胱到陰道穹隆部，分離并處理兩側子宮動靜脈，切開骶骨韌帶，切開陰道前穹隆，環形切下子宮，縫合陰道殘端。⑤術后常規探查輸尿管，觀察輸尿管的走形、完整性和有無擴張，無異常則撤出輸尿管導管。

1.2.3 術后觀察兩組并發癥和恢復情況

對照組術后3d行泌尿系超聲檢查了解輸尿管噴尿和有無擴張，所有病例術后2周再次復查。

1.3 觀察指標

包括手術時間、出血量、輸尿管損傷和術后血尿等并發癥情況。

1.4 統計學方法

SPSS10.0統計軟件包，t檢驗。

2 結 果

研究組36例，手術均獲得成功，手術時間（67.3±25.6）min，其中膀胱鏡下輸尿管置管時間（10.4±3.7）min，術中無并發癥，術后出現血尿11例，考慮為置管時的機械損傷所致，均術后3d內恢復，對照組手術時間（91.4±22.5）min，輸尿管損傷3例，全部位于距宮頸旁2cm與子宮動脈下方交界處，均術后及時發現并開腹行修補，差異存在統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血平均130.7mL（100～180mL）和143.6mL（110～200mL），術后住院時間4.2d（4～6d）和4.3d（4～9d），其他患者術后超聲復查均無輸尿管噴尿異常和擴張，無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 婦科全子宮切術中輸尿管損傷的臨床特點

局限在盆腔粘連嚴重、解剖移行明顯的復雜全子宮切除中尤為凸現，導致輸尿管的損傷發生率明顯增高。其發生的部位多為[2]：輸尿管骨盆入口段、子宮動脈、子宮骶骨韌帶和膀胱入口段。造成輸尿管損傷的原因主要為：①輸尿管盆腔特殊走行：輸尿管與盆腔臟器關系密切，與子宮動脈毗鄰，尤其是子宮內膜異位癥、盆腔粘連、盆腔手術史和宮頸肌瘤患者，輸尿管走行移位，為避免輸尿管損傷，應熟練掌握盆腹腔解剖和手術分離技巧，盡可能恢復盆腔解剖層次，并合理選擇手術方式。②處理子宮動脈時，多不游離子宮動脈和盆腔段輸尿管，而是直接靠近宮頸進行處理，直接或間接側方導致輸尿管損傷，預防分離輸尿管和子宮動脈有助于減少這一損傷。③術中出血量多模糊手術視野，尤其是處理子宮動靜脈出血時，輸尿管暴露困難，盲目鉗加增加輸尿管損傷機會。④大段游離輸尿管，損傷輸尿管鞘膜，引起輸尿管缺血性壞死形成尿漏和輸尿管蠕動無力。輸尿管損傷癥狀出現的早晚與損傷類型和嚴重程度相關，多表現為腰腹疼，腹膜刺激癥等，嚴重者可出現急性腎功能不全，早期的重視和診治直接關系患者的預后。白城市醫院婦產科采用術后3d常規行泌尿系彩色多普勒超聲檢查，重點觀察腎盂、輸尿管擴張和輸尿管噴尿情況，3例輸尿管損傷均早期發現并行泌尿系CT造影明確損傷部位，開腹行修補術，恢復良好。

3.2 輸尿管損傷的預防策略

子宮內膜異位癥、盆腔炎、盆腔手術史、宮頸肌瘤和大子宮等盆腔解剖復雜患者，行腹腔鏡下全子宮切除時，輸尿管損傷發生率較其他簡單的婦科腹腔鏡手術增加，輸尿管損傷的預防顯得尤為重要。主要有如下方法：①游離子宮動脈，于子宮動脈和輸尿管交界處，單獨游離出子宮動脈達到1.0cm，處理或子宮動脈雙重縫扎，但鑒于盆腔血管的特點，子宮動脈周圍為靜脈叢，分離子宮動脈時易于出血，存在較大困難，而且止血時盲目鉗夾，有增加輸尿管損傷的危險。②游離輸尿管盆腔段，在直視輸尿管的情況下，處理子宮動靜脈，國內外均有報道，為較可行之法，但操作存一定難度，需要術者有較高的操作技巧，同時存在輸尿管鉗夾、牽拉損傷和缺血性壞死的可能。③輸尿管置管，在行子宮切除前，預防性置入輸尿管導管，置入長度超出盆腔，在腹腔鏡下可以觀察到盆腔段輸尿管的走形，并可以采用手術器械觸碰，進行必要的分離，直視下避開輸尿管易損傷段，采用縫扎處理子宮動靜脈。白城市醫院婦產科行復雜性全子宮切除時采用輸尿管預防置管36例，無1例輸尿管損傷，雖術后出現血尿，但均短期內恢復，效果確切。④近年，國內有許學嵐等[3]采用紅外線輸尿管系統，通過紅外線閃爍技術全程顯示輸尿管走形，為目前預防輸尿管損傷的理想方法，但價格昂貴，尚難于普及。

[1]Wu MP,Lin YS,Chou Cy.Major complications of operative gynecologic laparoscopy on southern Taiwan[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(1):61-67.

[2]王世閻,楊沛.婦科手術中如何預防和處理膀胱及輸尿管損傷[J].實用婦產科雜志,2003,19(2):122-123.

[3]許學嵐,張娟娟,王春平,等.紅外線輸尿管系統在腹腔鏡子宮切除術中的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志,2007,8(1):10-12.