50例維持性血液透析患者骨質疏松癥的分析及護理

朱錦慧

（廣東省惠州市中心人民醫院，廣東 惠州 516001）

血液透析技術使尿毒癥患者的生命得到延長，但是血液透析患者容易造成體內代寫紊亂，造成血鈣的濃度的降低，使骨的溶解吸收加強，容易發生骨質疏松，一旦骨質疏松出現，患者骨質脆性增高，致殘率、病死率提高，嚴重影響患者的生存質量。目前臨床上對血液透析引起的骨質疏松的研究較少，惠州市中心人民醫院從2008年11月至2010年11月，筆者對本院50例維持性透析患者的骨密度測定，然后對測定結果進行測量、分析，探討維持性血液透析患者骨質疏松的相關護理措施，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例維持性血液透析患者，男23例，女27例，年齡30～76歲，平均年齡53歲。透析年限3～15年，其中高血壓腎病5例，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎25例，其他14例。所有患者均采用碳酸氫鹽透析進行透析治療，透析次數3～4次/周，每次4h。

1.2 方法

首先記錄患者半年前的血鈣、血磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺激素（PTH）值。再次針對腰椎、全股骨、橈骨等部位進行X線拍攝。

1.3 判定標準

參照世界衛生組織（WHO）推薦的診斷標準。基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常;降低1～2.5個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松;骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松。

2 結 果

①50例維持性血液透析患者檢測半年前血鈣數值異常25例，正常25例，其中血鈣3.5 2mg/dL；血磷數值異常30例，正常20例，其中血磷最高達3.57mg/dL；甲狀旁腺激素（PTH）20～2500pg/mL。②依據世界衛生組織（WHO）推薦的診斷標準，其中66%（33例）的患者出現骨質疏松，根據X線攝片，其中腰椎骨質疏松10例，股骨骨質疏松15例，橈骨骨質疏松8例。③骨折發生率：6例嚴重骨質疏松患者共7次發生骨折，2例患者多次發生同一部位骨折。都是發生在股骨頸。

3 護理措施

3.1 對維持性血液透析患者進行健康宣教，預防骨質疏松的發生：血液透析患者容易造成體內代寫紊亂，造成血鈣的濃度的降低，使骨的溶解吸收加強，容易發生骨質疏松，一旦骨質疏松出現，患者骨質脆性增高，致殘率、病死率提高，骨質疏松往往被忽視，一旦發生，容易對患者的生活質量產生重大影響[1]。所以預防比治療更為重要，在疾病還未發生時，治未病，補充鈣、磷等元素，定期做X片拍攝檢查，預防于未然。

3.2 面對維持性血液透析患者進行健康宣教，這種宣教要持續性進行，不是一過性的說教，他應該是一個持續的、連貫的、循環的過程。臨床上研究發現，大多維持性血液透析患者病發骨質疏松時，患者自身并沒有任何明顯癥狀，因此，在面對剛接受維持性血液透析患者，醫療人員不但在醫療上給予治療，還要在飲食、營養上加以調節、宣教。①向患者及家屬詳細說明維持性血液透析病發骨質疏松的病因、病機和預防措施；②建議患者養成良好的生活習慣，適當進行戶外活動，增加關節擠壓，以加強血鈣的吸收。③定期檢測血鈣、血磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺激素（PTH）值。再次針對腰椎、全股骨、橈骨等部位進行X線拍攝，嚴密觀察患者治療的反應。④改善患者的生活環境，保證患者步行、活動等生活起居的安全性。

3.3 提高患者的依從性，患者的依從性包括2點，一是飲食方面的依從性，一是藥物治療方面的依從性；首先，飲食方面的依從性方面，醫務工作者在調節患者血鈣、血磷的補充，和患者詳細講明這一些元素的重要性，①適當增加膳食中鈣的攝入，建議保證22.3mg/d的鈣質攝入，定期化驗血鈣使之保持在2.38～2.63mmol/L，血磷維持在1.45～1.78mmol/L。②對于低鈣、低磷患者應該保證鈣的攝入，食物補鈣是最有效的方法。牛奶、豆制品等食物含有高鈣，建議多加食用。③低鈣、高磷患者，將患者的磷攝取量限制在800mg/d以下。飲食過程中，食用肉類物質時，應將肉在水中煮2次，以減少磷的含量。④高鈣、高磷患者，要嚴格控制蛋白質飲食[2]。再次，在藥物依從性方面，患者應遵醫務人員醫囑，補充鈣劑，一般在晚上臨睡前服用，定期檢測血鈣，以鈣和活性維生素D是基礎用藥，本次研究使用藥物如下：鈣劑：葡萄糖酸鈣片0.5g、活性鈣沖劑5g、甘油磷酸鈣2g，每日3次。維生素D：阿爾法D30.25mg、羅鈣金0.25μg，每日2～3次。鈣爾奇D：每日1片（600mg）。⑤藥物治療依從與否只能從患者或家屬方得知，因此詢問技巧非常重要，應注重詢問患者是如何服藥的，有無治療不良反應，家庭經濟狀況，服藥是否方便，家屬的支持情況等。

3.4 適當、合理、科學的運動可以減緩骨質疏松的發生發展，減慢惡化程度，在運動的同時加以適當的日照，使維生素D的來源充足，建議一定程度的運動，如散步、打太極拳等強化患者背部肌群的運動，運動加上鈣營養能提高預防效果。但患者要注意運動強度的安排，因人而異，不可過分密集的運動頻率，注意動作的協調性，在上述對患者生活環境改善的基礎上，選擇平坦、空曠的地方進行活動。

3.5 心理支持，維持性血液透析的患者一般病情較重，患者容易造成心理負擔，認為會給家人帶來累贅，往往心情不夠舒暢，影響了療效。再者，患者對自身病情了解不夠透徹，一旦發生骨質疏松，患者會更加悲觀，情緒更加不穩定，醫務人員要注意患者心理的建設，消除患者顧慮，鼓勵患者積極配合治療。本組2例患者因駕車撞擊發生左右股骨頸頸骨折[3]。患者每次透析期間骨痛非常明顯，情緒極為低落。因此，醫務人員要為患者做被動運動，被動運動是骨折患者早期最佳的運動方式，可以預防骨質疏松的惡化，運動和藥物相配合，促進病情恢復。

4 討 論

血液透析技術使尿毒癥患者的生命得到延長，但是血液透析患者容易造成體內代寫紊亂，造成血鈣的濃度的降低，使骨的溶解吸收加強，容易發生骨質疏松，一旦骨質疏松出現，患者骨質脆性增高，致殘率、病死率提高，嚴重影響患者的生存質量。其中66%（33例）的患者出現骨質疏松，根據X線攝片，其中腰椎骨質疏松10例，股骨骨質疏松15例，橈骨骨質疏松8例。骨折發生率：6例嚴重骨質疏松患者共7次發生骨折，2例患者多次發生同一部位骨折。都是發生在股骨頸。

維持性血液透析患者骨質疏松主要是由于疾病本身影響，造成體內骨皮質血鈣減少，在長期的血液透析中腎性骨病常呈進行性加劇[4]，還有就是繼發的甲狀腺功能亢進，造成代謝異常，骨細胞對骨的過度吸收，進一步造成血鈣減少，加重病情。

5 小 結

血液透析患者骨質疏松癥發病率很高而且危害很大，所以醫務人員、患者以及家屬應高度重視骨質疏松癥的預防，將這個提到一個新的高度，積極采取了各種干預措施：充分血液透析，改善藥物治療，提高患者在飲食和藥物上依從性，加強健康教育，體育教學;定期監測血清鈣，磷，甲狀旁腺激素，應該將這些指標維持在正常范圍內，如果有必要，行甲狀旁腺切除，同時做骨折后的護理，預防相關并發癥，在預防誘發因素，加強患者的心理護理[5]。

[1]廖文勝,陳永強.湯亭亭.老年髖部骨折患者骨組織形態計量分析[J].中華骨科雜志,2001,21(4):234-235.

[2]佐中孜,秋葉隆.透析療法[M].北京:軍事醫學科學出版社,2000:135.

[3]唐翠霞.骨質疏松癥的預防及護理[J].陜西中醫,2006,6(27):750.

[4]李上梅.臨床腎臟病學[M].上海:上海科學技術出版社,1986:8.

[5]王質剛.腎性骨營養不良的癥狀和體征[M].北京:北京科學技術出版社,1992:12.