腎綜合征出血熱34例誤診分析

吉林省磐石市醫院家庭病房科，吉林 磐石 132300

腎綜合征出血熱是由漢坦病引起的自然疫源性疾病。漢坦病毒侵入機體后，常常累及宿主多系統和器官。因此，早期臨床表現多種多樣，錯綜復雜。非典型病例各有不同的表現和體征，往往會造成誤診。為吸取經驗教訓，現將我院近10多年收治的34例誤診的腎綜合征出血熱病例(包括我從外鄉鎮轉入我院的)分析報告如下。

1 臨床資料

本組34例中男26例，女8例;年齡23～68歲;從發病至確診時間為3～6天。誤診為上呼吸道感染16例，占誤診總數的47%;急性腎功能衰竭6例，占16.7%;急性白血病3例，占8.8%;急腹癥3例，占8.8%;急性重癥肝炎、病毒性腦炎、敗血癥2例，各占5.9%。

2 討論

腎綜合征出血熱非典型病例誤診率較高，尤其是在非流行季節更容易誤診。腎綜合征出血熱臨床表現的多樣性、復雜性，決定了它的特殊性。多數患者因受涼后出現全身不適、酸痛、發熱、可有輕微咳嗽、流涕癥狀，而皮膚充血、出血體征不明顯。尿中可見微量蛋白，易誤診為上呼吸道感染，有的患者在發病早期，發熱不明顯，出現腰痛、血尿、尿量急劇減少、顏面及雙下肢浮腫。尿素氮和血肌酐明顯升高。易誤診為腎功能衰竭;有些患者明顯的癥狀為首發的消化道癥狀，少數患者在低血壓及少尿期可出現黃疸、肝臟縮小，意識障礙，臨床上酷似病毒性重癥肝炎的表現，肝功改變，易誤診為肝炎;個別患者臨床特點為發熱、頭痛、鼻衄血、齒齦出血、心悸、乏力、嘔吐、柏油樣便。查體:皮膚可見大小不等的出血點、瘀血斑。實驗室檢查:外周血白細胞總數超過35×109/L，伴有核左移，出現早、中、晚幼稚細胞，呈類白血病樣反應，初診時，極易誤診為急性白血病，骨髓檢查可鑒別;有的患者可表現為高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙。皮膚黏膜散在出血點、瘀血斑，腦膜刺激征陽性，易誤診為病毒性腦炎;腰椎穿刺、檢查腦脊液可做鑒別;少數患者，起病急、高熱不退、皮膚出血點、肝脾大。周圍血象:白細胞增高，中性多形核白細胞在80%以上，核左移、胞漿中可見中毒顆粒和空泡，易誤診為敗血癥;大部分患者經過很短的發熱期后出現腹痛，為全腹部或臍周圍，表現為陣發性或持續性劇痛、鈍痛、絞痛、脹痛等。查體:有全腹壓痛、反跳痛及肌緊張、腹水征陽性，甚至出現休克表現?；炑治?白細胞總數及中性粒細胞均增高，易誤診為急腹癥，而行外科手術可見臟器充血、水腫、出血。有的患者腹腔穿刺發現血性液體，經查出熱抗體陽性，才得以確診。

腎綜合征出血熱臨床表現復雜，病情多變，特殊類型也不少見，多屬重型、危重型，若誤診誤治，導致病情惡化，應提高警惕，高度重視，早期診斷。診斷依據主要以下幾點:流行季節多為秋季和初冬發病，典型臨床表現有發熱、出血、腎損害，是三大主癥。多數有“三紅”、“三痛”，即面部、頸部、前胸部、皮膚充血、潮紅、呈醉酒貌;頭痛、眼眶痛、腰痛、尿化驗明顯改變，可有蛋白尿、血尿、顆粒管型，血中尿素氮、血肌酐增高，是重癥出血熱必備表現。先后出現五期經過:即發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期。臨床特殊類型病例，必須全面、詳細地收集病史，結合發病季節、癥狀及體征，以及必要的輔助檢查，全面綜合分析、拓寬知識，對診斷不明的發熱患者，及時作出血熱抗體的測定，即可作出早期診斷。在散發、非流行季節，乃是避免不了誤診、漏診的主要原因。本病的基本病例變化即是全身各臟器和組織的微血管內皮的嚴重損害，因此，臨床表現為多個臟器功能損傷的表現，以病理損害較為嚴重的臟器功能損傷為主要臨床特點，臨床上極易誤診。

近來年，由于出血熱疫苗的接種，也有散在發病，早期癥狀不典型，表現為多樣性，復雜性及部分假象導致醫師思維混亂。再者本病與其他疾病有十分相似的表現，如果醫師稍微疏忽或缺乏全面而仔細體格檢查，很難找出它與其他疾病之間的差異性。患者家屬提供片面的癥狀、忽視了全面的陳述，誤導了醫師誤診。醫師知識面狹窄、主觀、片面、過分強調典型表現，過分相信某一方面的輔助檢查，以致造成延誤診斷治療。一個疾病的誤診，不單純是醫生技術水平問題，而是涉及醫生的醫德、醫風、責任心、思維方式、知識廣度等問題。目前出血熱抗體的檢測，為臨床診斷提供了方便，在一定程度上防止了誤診誤治造成不良后果。