謝昌仁老中醫治療急難雜癥舉隅

周玉麟

江蘇省宜興市人民醫院（江蘇宜興214200）

謝昌仁主任醫師系江蘇省名老中醫，全國首批500名老中醫師承指導老師之一，終身享受國務院特殊津貼的中醫專家，從事中醫臨床、教學、科研60余載，學驗俱豐。擅長治療急重癥、內科及婦科雜癥，藥簡而效宏。筆者有幸隨師學習，受益匪淺。本文就其治療某些急難雜癥的經驗作一簡要介紹。

1 濕 溫

夏某，女性，45歲，1997年9月10日初診。西醫診斷為傷寒?；颊甙l熱9d而稽留不退，微惡寒，汗出不多，遍體酸楚，胸悶欲吐，飲食不思，小便短黃，大便溏，舌苔垢膩，脈濡滑。謝老認為此為濕邪夾滯，互阻中焦，太陽表邪郁遏，太陰里濕彌漫。屬濕溫之證。治宜宣散表邪，淡滲利濕。處方：藿梗9g，佩蘭6g，豆卷10g，光杏仁 10g，炒薏苡仁 10g，白蔻仁 2g，滑石 10g，通草 5g，茯苓10g，陳皮5g，姜半夏10g，炒茯苓6g。每日1劑，水煎分服。連服3劑。二診：藥后得微汗，胸悶身楚略減，但發熱延綿未退，昨起突轉寒戰，繼而高熱，體溫高達39.5℃（腋溫），汗出熱輕，胸悶嘔惡，口苦而干，渴不多飲，寒熱往來2次，苔淡黃垢膩，脈弦滑帶數。此時表證已解，邪達膜原，少陽樞機不利。治宜疏利和解，方用達原飲加減：檳榔10g，草果3g，知母6g，厚樸 6g，柴胡10g，姜半夏 10g，黃芩 9g，赤茯苓 10g，青皮、陳皮各 5g，藿梗 10g，六一散（包）10g。連服2劑后寒熱暫退，身汗津津，胸悶減輕，嘔惡亦止，口干思飲，大便溏解，日行2次，小便色黃量多，苔黃稍退，脈濡而滑數。此時血培養示傷寒桿菌生長。膜原之邪外達，陽明濕熱未清。治宜清熱利濕，和解少陽。處方：柴胡10g，黃芩6g，姜半夏 10g，赤茯苓 10g，厚樸 5g，雞蘇散（包）10g，藿梗 6g，枳殼5g，炒黃連3g，青皮、陳皮各5g，共服3劑。三診：藥后發熱未起，胸暢思食，二便通暢，苔薄黃，脈濡滑。濕熱之邪漸化，再以苦化淡滲之劑肅清余邪。經治后血培養轉陰。

按：本案為一較典型的濕溫病。謝老認為濕溫病即濕熱兼挾之病。初診時濕邪在表，郁阻中焦，故用宣表淡滲之劑。用藿梗、豆卷、蔻仁、滑石、通草等淡滲利濕清熱藥物。二診時表證已除，濕熱之邪內阻少陽，邪達膜原，故見往來寒熱，纏綿不已。此時汗之不解，下之當失治，謝師緊緊抓住“邪在膜原”之辨證要點，采用疏利和解之劑，破戾氣所治，除伏邪盤距，使邪氣破潰，遠離膜原，而發熱得退。后以苦化和解淡滲之劑以盡全功。正如《溫疫論》指出：“邪在膜原，正當經胃交關之所，故為半表半里。此邪不在經，汗之徒傷表氣……又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣……宜達原飲”。在長期臨床實踐中，謝師遵循古訓，用之于今，曾治療數十例傷寒、系統性紅斑狼瘡等引起的高熱及不明原因發熱，按中醫辨證乃為邪達膜原之熱，均以達原飲加減治療而愈。謝師認為治療關鍵在于辨證施治，其具體加減如下：熱盛者，常與清脾飲合參；往來寒熱明顯者，多與小柴胡湯合用；兼表者，配豆卷、連翹以透達；濕重者，加杏仁、薏苡仁、白蔻仁以芳化；有痰者，佐大貝母、瓜蔞皮以化痰；納呆者，增焦山楂、六曲消食化滯。方中原有白芍，因恐其酸斂，多不用之。

2 便 血

吳某，男性，32歲，1993年7月1日初診。就診當日上午突然解柏油樣便約600g，伴胃脘疼痛，納谷減少。查大便隱血（++++）。患者1985年起即有胃脘痛病史，鋇餐診斷為“十二指腸球部潰瘍”。至謝師處求治。癥見面色少華，神倦乏力，口干喜熱飲，四肢欠溫，大便如柏油狀，日行1次，舌質淡，苔薄白，脈濡。查體：Bp13.3/8.9kPa，劍突下輕壓痛，腸鳴音亢進。謝師認為證屬久痛入絡，脾胃虛弱，中陽不運，氣不攝血，血從下溢。治宜益氣攝血，方用自擬潰瘍止血方：黃芪15g，太子參12g，白術6g，炙甘草5g，當歸 6g，白芍 10g，阿膠珠 10g，地榆炭 10g，側柏炭 10g，烏賊骨12g，煅龍骨、煅牡蠣各15g。每日1劑，水煎分服。連服2d。另吞服自擬潰瘍止血粉（藥物組成為烏賊骨3份、白及粉2份、參三七粉1份，共研成極細末）10g，每日3次。二診：藥后大便轉黃，隱血轉陰，上腹部無不適，精神轉佳，納谷也香。

按：便血屬血證范疇。謝師曾觀察200余例以黑便為主訴的便血患者，按中醫分型，約3/4屬脾胃虛寒型，1/4屬肝胃不和型。前者臨床多見，即所謂“陰絡傷則血內溢也”。謝師對此證多以益氣護膜攝血為大法。經驗方潰瘍止血方中以參、芪、術、草甘溫，補脾益氣；白芍酸苦微寒、斂陰和營；當歸、阿膠珠養血止血，和營定痛；地榆、側柏二炭微寒，涼血止血；烏賊骨收斂止血，并具護膜制酸止痛之效；煅龍骨、煅牡蠣固脫止血。全方不溫不燥，不寒不膩，具有健脾益氣、養血止血、和營定痛之功效。潰瘍止血粉中烏賊骨功可收斂止血，制酸止痛，對胃脘痛伴吞酸、噯氣、便血者頗有功效；白及收斂，藥性黏澀，止血頗佳；參三七既可止血，又可活血散瘀定痛，合而成方，收斂止血，生肌護膜，收效較佳。臨床治愈率達98%。另外謝師對肝胃不和者，在潰瘍止血方中去芪、術、歸之甘溫，加川連、吳茱萸、白芍取戌已丸意；兼胃氣上逆加陳皮、半夏、枳殼和胃降逆；嘔血便血并見者，則以降氣清火之黃連溫膽湯、瀉心湯加減。同時配服愈合潰瘍粉（藥物組成為烏賊骨 40g，浙貝母 10g，沉香 3g，坎臍 5條，參三七 8g，紫丹參12g，茯苓15g。共研極細末。餐前1h服之，每服3～5g，溫開水送下）和胃止痛，護膜止血，且可愈合潰瘍面，實有佳效。

3 石 淋

張某，男性，45歲，1994年10月20日初診。患者平素常進滋補厚味，近3d時感腰部酸脹，小溲時解而不爽。昨晚起右腎區絞痛陣作，難以忍受。腹部平片示右輸尿管上段有結石陰影。癥見右腰部酸脹，小溲不爽，苔淡黃，脈弦小。謝師認為此系濕熱久蘊凝為結石，阻于水道，氣化不利。治宜清熱利濕、通竅排石，處方：石韋 12g，瞿麥 12g，萹蓄 12g，甘草梢 15g，赤芍 10g，澤瀉12g，赤茯苓 12g，海金砂 12g，雞內金 6g，柴胡 10g，枳殼 10g，車前子（布包）12g。每日1劑，水煎分服。連服5劑。二診：服上藥4劑后，突感小腹絞痛，繼而尿血，尿道刺痛，須臾排出豌豆狀結石1枚，頓時如釋重負，諸癥悉減。后經B超復查輸尿管已無結石存在。

按：石淋多由下焦濕熱蘊結煎煉乃成砂石，清利通淋排石為其治療大法。謝師嘗屢治本病，并搜集驗案多例，總結出本病的治療經驗。本病有虛實之分，對于實證，以通利排石為法，選瞿麥、萹蓄、車前子、赤茯苓、甘草梢清利濕熱；赤芍、枳殼、海金砂、金錢草、雞內金通竅排石。倘伴有腎陰不足，則用六味地黃滋腎，加清熱排石之劑；腎陽或腎氣不足，則用桂附八味，再加排石之藥。其中石韋、冬葵子為謝老必用之藥。謝師認為該病尚有兩大主要兼癥：一為腎絞痛，此時應配以疏通清利之法。多以柴胡四逆散為主。柴胡配枳殼（實）疏利氣機，一升一降；芍藥配甘草酸甘化陰，緩急止痛；痛甚時可加延胡索、川楝子。一為腎盂積水，本癥的形成乃結石阻滯，水氣內停，應輔以化氣行水之法。若是濕熱偏重者，可用滋腎通關丸；若因腎虛氣化無力，則宜予濟生腎氣丸，同時治療結石，可獲良好效果。