多層螺旋CT血管成像在下肢動脈硬化閉塞癥診斷及術后復查中的應用價值

都波 王曉梅 張喜友

下肢動脈硬化閉塞癥（atherosclerotic occlusive disease，ASO）多見于中老年人。隨著人們生活水平和醫學診斷技術的不斷提高，下肢動脈硬化閉塞癥的發病呈逐年上升的趨勢，我國老年人群下肢動脈硬化閉塞癥的患病率達15.67％[1]，與發達國家同年齡層次人口的患病率16.8％相近[2]。傳統數字減影血管造影（DSA）一直是診斷下肢動脈疾病的金標準，但作為有創檢查難以接受。多層螺旋CT血管成像技術（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）開創了安全、無創、可靠的新途徑，在臨床上應用較廣泛。筆者對我院199例臨床疑有ASO的病例行多層螺旋CTA檢查，就其掃描方法及血管成像方面報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料 2006年5月～2009年8月就診大連醫科大學第二臨床學院放射科的199例擬診斷ASO患者行多層螺旋CT檢查，其中男性156例，女性43例，男女比3.63∶1；年齡59～82歲，平均年齡75歲。23例搭橋治療后復查，其中男性20例，女性3例；年齡64～75歲，平均年齡72歲。

1.2 患者準備 肘正中靜脈埋置18G套管針。患者雙足固定，訓練患者下肢絕對靜止，并告之注射對比劑時的感覺，以保證完全配合檢查。患者靜脈注藥側上肢盡量保持伸直狀態，以保證對比劑引入通暢。

1.3 檢查設備 Siemens Sensation16層螺旋CT。雙筒高壓注射器。

1.4 掃描技術 患者體位：仰臥位，足先進。掃描范圍：雙腎下級至踝關節。對比劑：碘普羅胺370（Ultravist 370mgI/mL）。高壓注射器團注，速度3.5～4mL/s，用量90～100mL，生理鹽水40mL。準直器：16mm×1.5mm，120kV，130mAs。腹主動脈設置感興趣區檢測CT值，Trigger值：80Hu，延遲10～12s。重建層厚2mm，層間距1mm。

1.5 圖像后處理 將所獲的圖像數據傳至Wizard 3D及Inspase工作站進行各種后處理。常采用最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、容積再現（volume rendering technology，VRT）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、仿真內鏡（virtual endoscopy，VE）和曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等。

1.6 影像評估 將每個CTA顯示動脈分成23個段（腎動脈下腹主動脈，雙側髂總、髂外、髂內、股、股淺、股深、 、脛前、脛后、脛腓干、腓動脈）。每一段根據狹窄不同分為：0級：無狹窄；1級輕度狹窄（1％～49％）；2級中度狹窄（50％～74％）；3級重度狹窄（75％～99％）；4級閉塞。當一支血管病變不同級別時，按多點平均計算，取整數位。由多名經驗豐富的放射科醫生獨立評估，當結果不統一時會診統一。

2 結果

199例患者擬診斷ASO患者均得到優質的圖像。共評估4577段動脈，其中0級789支，1級1354段，2級1255段，3級770段，4級409段。

腎動脈下腹主動脈1級狹窄199段。右髂總動脈1級狹窄116段，2級狹窄74段，3級狹窄4段，4級狹窄5段。左髂總動脈1級狹窄121段，2級狹窄75段，3級狹窄3段。右髂外動脈0級狹窄163段，1級狹窄36段。左髂外動脈0級狹窄165段，1級狹窄34段。右髂內動脈1級狹窄4段，2級狹窄169段，3級狹窄25段，4級狹窄1段。左髂內動脈1級狹窄10段，2級狹窄152段，3級狹窄34段，4級狹窄3段。右股動脈0級狹窄21段，1級狹窄155段，2級狹窄16段，3級狹窄7段。左股動脈0級狹窄19段，1級狹窄150段，2級狹窄20段，3級狹窄9段，4級狹窄1段。右股淺動脈1級狹窄70段，2級狹窄102段，3級狹窄27段。左股淺動脈1級狹窄63段，2級狹窄106段，3級狹窄30段。右股深動脈0級狹窄187段，1級狹窄12段。左股深動脈0級狹窄188段，1級狹窄11段。右動脈0級狹窄2段，1級狹窄40段，2級狹窄74段，3級狹窄65段，4級狹窄18段。左 動脈0級狹窄4段，1級狹窄34段，2級狹窄75段，3級狹窄66段，4級狹窄20段。右脛前動脈1級狹窄10段，2級狹窄39段，3級狹窄44段，4級狹窄106段。左脛前動脈1級狹窄22段，2級狹窄43段，3級狹窄37段，4級狹窄97段。右脛后動脈0級狹窄1段，1級狹窄18段，2級狹窄58段，3級狹窄102段，4級狹窄20段。左脛后動脈0級狹窄2段，1級狹窄20段，2級狹窄60段，3級狹窄98段，4級狹窄19段。右脛腓干1級狹窄60段，2級狹窄46段，3級狹窄73段，4級狹窄20段。左脛腓干1級狹窄63段，2級狹窄49段，3級狹窄64段，4級狹窄23段。右腓動脈0級狹窄20段，1級狹窄50段，2級狹窄49段，3級狹窄40段，4級狹窄40段。左腓動脈0級狹窄17段，1級狹窄56段，2級狹窄48段，3級狹窄42段，4級狹窄36段。

23例搭橋術后患者復查，23根橋血管均開放通暢，患者臨床癥狀改善。

3 討論

3.1 增強延遲時間設定 下肢動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一種表現，是一種慢性進行性疾病，據報道55歲以上男性的發病率為4.5％～8.8％。本組實驗患者中男性明顯多于女性，男女之比為3.63∶1。現在多層螺旋CT機在行CTA檢察時多采用主動脈跟蹤自動觸發技術掃描，我院將Trigger設為80Hu，機器自動延遲時間為4s開始掃描，但因此筆者認為，ASO患者年齡均偏大，本組實驗平均年齡75歲，下肢血流速度減慢，如果延遲時間設為4s，很可能在掃描時，掃描速度快于血流速度，掃描追上對比劑，這時雙下肢尤其是雙側小腿的8段動脈沒有造影劑充盈，診斷為閉塞癥，造成過診。如果掃描時出現掃描速度快于血流速度的時候，就要進行第二次掃描，16層螺旋CT機器性能要求第二次掃描必須在第一次掃描結束后14s進行，這時動脈的造影劑濃度就會大大降低，同時下肢靜脈開始顯影，干擾動脈顯影，軸位掃描圖像可以閱讀，但血管重建效果差。我們預實驗時曾出現過這種情況。因此筆者建議，當Trigger設為80Hu的時候，延遲時間最好定在10～12s，宜晚不宜早，如果提高Trigger值，延遲時間可以適當縮短，以保證下肢CTA優質準確圖像。

圖1 左側股深靜脈側支循環建立，所示

圖2 左側股淺動脈單支血管閉塞

圖3 圖2患者血管搭橋術后，橋血管通暢，所示橋血管

圖4 下肢多支動脈病變

3.2 圖像后處理方法的選擇 Siemens Sensation16層螺旋CT的Wizard工作站中應用軟件Inspase有去骨的功能，可以去除下肢骨骼的干擾，單純暴露血管。因此筆者進行血管成像時首先將下肢骨骼去除，然后進行圖像重組。VRT是眾推的方法，但是CT閾值的選取是一項難度很大的工作，CT閾值選取過高會導致下肢細小血管尤其是下肢的8段血管由于造影劑濃度低而被屏蔽掉，導致過診，如果CT閾值選取過低，下肢的軟組織就會顯示出來，干擾血管，因此筆者不推薦用。MIP是筆者常用的方法，將骨骼去除后進行MIP血管重組，可以清晰地顯示細小動脈的分支，尤其是側支循環的建立（圖1）。CPR可以將一側肢體的血管拉直，展現在一個平面上，圖像直觀，對于階段性閉塞尤其是髂總動脈閉塞時可見測量病變范圍，圖像清晰、直觀。在做去骨的時候，可以留下髕骨作為骨性標志，判斷位置，髕骨離血管有一定距離，可以旋轉，不會干擾血管顯示。在去骨的時候，要注意雙側脛前動脈下小腿的下1/3走行貼近脛骨，去骨時不要誤將血管去除。

3.3 下肢動脈CTA的臨床意義 現在對于ASO治療方法很多，主要有血管搭橋、干細胞移植、下肢動脈血管內forgarty管取栓、球囊擴展、支架植入等。對于單支病變可以采用血管搭橋（圖2，3）、支架等。對于多支病變（圖4），可以采用干細胞移植治療、球囊擴展及保守治療等。下肢動脈CTA能準確地展示下肢動脈，對于治療方案的選擇提供很好的依據。

3.4 比較影像學 目前臨床常用的下肢血管成像主要包括DSA、CTA、MRA。CTA與DSA相比有以下優勢：①無創性；②提供三維圖像，可以從任意角度觀察病變；③同時顯示血管壁及血管腔；④掃描時間快，檢查時間短。CTA與MRA相比有以下優勢：①操作時間短，分辨率高；②金屬夾、支架和人造裝置不會產生明顯偽影，安裝起搏器和除顫器的患者也可以進行CTA檢查。因此對MRA有禁忌的患者，CTA可以替代MRA[3]。

3.5 患者檢查前準備 筆者認為：患者檢查前的患者訓練工作對于保證優質圖像至關重要。因為ASO患者絕大多數為中老年患者，本組試驗平均年齡75歲，行動遲緩，反應慢，配合檢查能力較差，并且注射對比劑時患者后感到不適，部分患者會恐懼，難免會移動身體，這時掃描就會出現偽影，檢查失敗。為了保證檢查順利進行，檢查前向患者詳細介紹檢查過程，克服恐懼心理還是非常必要的。

下肢動脈多層螺旋CTA作為安全、無創、可靠診斷ASO的新途徑，在臨床上值得推廣。

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