王晞星教授治療胃癌經驗

李宜放 郝淑蘭

(山西省中醫藥研究院,太原 030012)

王晞星教授治療胃癌經驗

李宜放 郝淑蘭

(山西省中醫藥研究院,太原 030012)

王晞星教授,山西省中醫院院長,享受國務院政府津貼專家,博士生導師,全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,國家中醫腫瘤病學重點學科帶頭人。從事中醫藥治療腫瘤的臨床工作30余載,學養深厚,經驗豐富,在治療胃癌方面獨有心得,臨床療效卓著。筆者有幸隨師臨證,略有體會,介紹如下。

病因病機

胃癌是常見的惡性腫瘤之一,屬中醫學胃脘痛、反胃、胃反、翻胃、積聚、噎膈等范疇。主要臨床表現有腹部包塊,食欲減退,惡心嘔吐,胃脘脹痛,嘔血黑便,形體消瘦等。

王老師認為,胃癌的病因病機多從脾胃虛弱或脾胃失調而論。素體虛弱,勞倦內傷;或飲食不節,饑飽無度,嗜食肥甘;或長期情志不遂,脾傷氣結,肝氣犯胃;或外來邪毒稽留體內,均可引起臟腑功能失常,中焦脾胃受損,中氣衰退,脾虛失運,胃失和降,脾胃不調,日久導致痰濕凝結、氣機郁滯、瘀血留著、邪毒內壅等一系列病理改變。痰瘀毒聚,膠結不化,交阻于胃,即形成癌腫。因此,胃癌是全身性疾病的局部表現,病變部位在胃,與脾密切相關,正氣不足,脾胃虛弱為發病的前提。胃癌既成,反過來又極易影響脾胃之功能。首先,脾與胃互為表里,胃之積聚首先影響脾的運化;其次,胃癌病變大多經過手術切除或反復化療,手術重創脾胃,化療損傷脾胃,使脾胃運化受納與人體吸收消化功能更加低下,表現為納呆、食少、惡心、脘脹、腹痛、腹瀉、消瘦、虛弱等,一般狀況較差。再則,胃癌為慢性病,病程較長,如不顧病之根本,一味追求祛邪抗癌,長期大量應用清熱解毒藥會“苦寒敗胃”,必然損傷脾胃功能,導致病情加重。

總之,王師認為,胃癌病理為本虛標實,全身屬虛,局部屬實,本虛指正氣不足,脾胃虛弱或脾胃功能失調,標實指氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、熱毒等。胃癌本質是脾胃虛弱,脾虛貫穿于胃癌病程的始終,強調脾胃虛弱在胃癌發生發展、預后轉歸中的重要地位。

辨證論治

胃癌治療以辨證為基礎,王老師根據臨床表現特點將胃癌分為以下4型辨證論治。

1.肝胃不和型:癥狀:胃脘脹痛,竄及兩脅,噯氣反酸,嘔吐反胃,飲食減少,進行性消瘦,口苦心煩,大便干結,舌質紅,苔薄黃,脈弦細。治法:疏肝和胃,軟堅散結。方藥:四逆散加減。柴胡10 g,白芍18 g,枳實15 g,半夏10g,陳皮10 g,三棱10g,莪術30 g,威靈仙30 g,八月札30g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,蜈蚣6g,甘草6g。

2.痰毒瘀結型:癥狀:胸悶膈滿,胃脘刺痛,心下痞硬,惡心納呆,大便色黑,甚則嘔血,肌膚甲錯,面色晦暗,舌質紫暗或有瘀斑,舌苔黃或黃厚,脈沉細澀。治法:化痰解毒,活血散結。方藥:小陷胸湯合溫膽湯加減。瓜蔞30g,半夏10 g,黃連6～10g,竹茹10 g,枳實10 g,半夏10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,菝葜30 g,藤梨根30 g,山慈菇30 g,莪術30 g,石見穿30 g,郁金15 g,砂仁10 g,浙貝母30 g,甘草6g。

3.肝胃陰虛型:癥狀:胃內灼熱,嘈雜不舒,食后脘痛,納食不香,兩脅脹痛,口干欲飲,便干溲黃,五心煩熱,舌質紅或有裂紋,苔薄黃或有花剝,脈弦細。治法:養陰柔肝和胃、化痰活血散結。方藥:一貫煎合四逆散加減。生地黃15 g,當歸10 g,沙參30 g,麥門冬15g,川楝子15 g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實15 g,八月札30g,莪術30g,蜈蚣6g,山慈菇30g,浙貝母30 g,甘草6g。

4.脾虛氣滯型:癥狀:身疲乏力,喜臥懶言,食少納呆,嘔吐痰涎,腹脹便溏,或排便不暢,肢體浮腫,舌淡胖,苔白滑或厚膩,脈沉細。治法:健脾理氣,解毒散結。方藥:香砂六君子湯加減。黨參 10 g,白術 15 g,茯苓15 g,半夏10g,陳皮10 g,木香10 g,砂仁10 g,莪術30 g,山慈菇30 g,菝葜30 g,野葡萄藤30 g,白花蛇舌草30 g,甘草6 g。氣虛明顯加生黃芪30g;血虛加阿膠12 g,當歸10 g,女貞子15 g,雞血藤30g;納呆加神曲10 g,谷麥芽各15 g,雞內金15 g。

辨病論治

胃癌疾病過程中可有出血、疼痛、嘔吐、反流等表現,嚴重影響患者生活質量,甚至危及生命。王老師在臨床診治中針對患者之所苦,強調在辨證基礎上,辨病為先,急則治標。

1.賁門癌術后,或以反流癥狀為主:治法:健脾和胃降逆。方藥:六君子湯合四逆散加減。黨參10 g,白術15 g,茯苓15 g,半夏10 g,陳皮10g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實15 g,砂仁10 g,郁金15 g,莪術30 g,浙貝母30 g,烏賊骨30 g,甘草6 g。

2.以嘔吐為主:治法:和胃降逆止嘔。方藥:溫膽湯合旋覆代赭湯加減。竹茹10 g,枳實10 g,半夏10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,旋覆花12 g,代赭石30 g,砂仁10 g,神曲10 g,谷芽、麥芽各15 g,甘草6 g。陰虛加麥門冬15 g,石斛15g;幽門梗阻加葶藶子30 g,大黃6～10 g,防己10 g,川椒10g;吻合口狹窄加郁金15 g,瓦楞子30 g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實15 g。

3.以嘔血為主:治法:清熱和胃,降逆止血。方藥:半夏瀉心湯加減。半夏10g,黃連6～10 g,黃芩炭10 g,炮姜10 g,地榆30g,白及30g,茜草15g,仙鶴草15～30g,三七參3～6g(沖),大黃炭10g,血余炭30g,甘草6g。

4.以疼痛為主:治法:活血理氣止痛。方藥:逍遙散加減。當歸10 g,白芍18 g,柴胡10 g,白術15 g,茯苓15 g,半夏10 g,陳皮10 g,百合15 g,烏藥15 g,川楝子10 g,元胡15 g,五靈脂15g,砂仁10 g,莪術30 g,八月札30 g,甘草6 g。肝轉移疼痛,重用元胡30～60 g,加郁金15 g,片姜黃30 g。頑固性疼痛酌用蟲類藥,如蜈蚣1～2條,土鱉蟲10 g,僵蠶15～30 g,露蜂房6～10 g。制酸止痛用烏賊骨、浙貝母、瓦楞子各30 g。

用藥特點

1.首重健脾。王老師認為,正虛是胃癌發病的基礎,脾胃氣虛、脾胃不調貫穿于胃癌各個階段,早期實證為主,氣虛氣滯并重;中晚期虛證為多,氣虛重于氣滯?！吧茷獒t者,必責其本”,故治療胃癌宜從健脾益氣、調理脾胃入手,尤以健運脾胃為要,常以四君子湯作為治療胃癌的基本方,正所謂“養正則積自消”。健運脾胃可恢復和重建脾運胃納功能,提高抗病能力,增進食欲,改善臨床癥狀,減輕痛苦,提高生存質量,延長生存期,充分體現了中醫治療腫瘤的優勢。另外,王老師認為,胃屬“六腑”,具有“傳化物而不藏,以通為用,以降為和”的生理特點,故在強調補脾益胃的同時,應遵循“通補兼顧不宜滯”的理論思想,注意調節脾胃的升降功能,主張平補、運補,勿使中焦壅塞。

2.顧護胃氣。王老師認為,胃癌的病理特點決定了脾虛胃敗,不耐受納。早期,手術或多程放化療均可傷及脾胃;晚期,癌毒彌漫,邪盛正衰,臟腑氣血戕害,全身狀況很差,進食量少或不能進食,呈惡病質狀態?！八臅r百病,胃氣為本”,“胃氣一敗,百藥難施”。如脾胃虛弱,則飲食難以消化,藥物不易吸收,縱有良藥亦難奏效。危重之患,如胃尚能納,則猶有生機;若謝谷不納,胃氣敗絕,勢必不救。處方中適當加以健脾益胃之品,以維持脾胃協調升降的正常功能。制方選藥宜平和輕靈,少用味厚燥烈之屬,禁忌苦寒滋膩之品,切忌“除惡務盡”,猛浪攻伐,反敗其胃,加速病情。顧護了人體的正氣之本,即抓住了療效的根本所在。

3.善用經方。王老師臨證善于準確辨識主癥,靈活運用經方。首推四君子湯及其類方為治療胃癌的基本方,其他核心處方有四逆散、參苓白術散、升陽益胃湯、溫膽湯、一貫煎、半夏瀉心湯等。脾運失健,濕滯內阻者,六君子湯合參苓白術散健脾利濕;脾虛肝胃不和者,四君子湯合四逆散健脾疏肝和胃;肝郁脾虛,脾胃氣滯者,宜疏肝理脾、調暢氣機,可用逍遙散;脾虛食滯者,宜開胃消導,可用香砂六君子湯合保和丸?；熎陂g,以健脾和胃為主,胃氣上逆者,宜和胃降逆,四逆散為主;如嘔吐酸水苦水,屬胃熱者,合橘皮竹茹湯;如嘔吐清水涼水,屬胃寒者,合丁香柿蒂散、旋覆代赭湯;化痰散結,宜小陷胸湯。若胃陰虧損,則予一貫煎、沙參麥冬湯、益胃湯。骨髓抑制,以健脾補腎為主,如當歸補血湯、二至丸等。

4.擇藥有度。王老師治療胃癌的用藥原則是辨證論治為基礎,現代研究融其中。在辨證基礎上,結合現代中藥藥理研究成果辨病用藥,多選用菝葜、藤梨、野葡萄藤、壁虎、山慈菇、白花蛇舌草、莪術等。辨病用藥一定要符合辨證規律,做到辨病與辨證相統一,如濕熱中阻,選用菝葜、藤梨根、野葡萄藤;瘀毒互結,選用蜈蚣、莪術;腫塊結節、吞咽梗阻,選用山慈菇、威靈仙;熱毒內盛選用白花蛇舌草。對于胃癌轉移,擇藥亦有規律可循,如淋巴結轉移,多用山慈菇、貓爪草、夏枯草、浙貝母;骨轉移,多用骨碎補、補骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉;肝轉移,多用八月札、蜈蚣、山慈菇、片姜黃;腹水,多用豬苓、薏苡仁、大腹皮、車前子。王老師治療胃癌的常用藥物有補虛藥、和胃藥、理氣藥、解毒藥、散結藥、活血藥幾類,性溫性平味甘的藥物居多,入脾、胃、肝經的藥物為重,說明臨床立足于補益脾胃,治療以脾胃為中心,強調采取攻補兼施的治則,補中有運,攻圖以緩,攻不傷正。

典型病例

患者,男,78歲,2009年9月 10日首診?；颊?002年行胃癌手術治療,術后化療6周期。2005年5月肝多發轉移,介入治療及放療。2007年1月行部分肝轉移灶切除術,術后介入治療6次。2008年12月肝轉移灶增多增大,再次介入治療2次及γ刀治療10次。2009年9月9日復查CT,出現門靜脈瘤栓,胸腹腔少量積液?？淘\:消瘦,納欠,右脅肋部疼痛,二便尚調,舌淡紅,苔薄白,脈弦大?；颊吒啐g,胃癌晚期,歷經多次手術及放化療,正氣必然虧虛,結合病變部位,當從脾虛肝郁論治。方以六君子湯健脾為主,加疏肝理氣、抗癌止痛之品。生黃芪30 g,太子參30g,白術15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,白芍18 g,八月札30 g,莪術30 g,郁金15 g,片姜黃30 g,蜈蚣2條,蜈蚣6 g,山慈菇30 g,甘草6 g。15劑,水煎服,日1劑。

9月24日二診。納食改善,脅痛稍減,舌淡紅,苔薄白,脈弦。疼痛不適為突出表現,緩解痛苦是首要問題,故治以疏肝健脾、理氣止痛為主,逍遙散加減。當歸10 g,白芍30 g,柴胡10g,白術15 g,茯苓15g,三棱10 g,莪術30g,八月札30g,元胡60g,郁金30g,片姜黃30g,蜈蚣6g,蜈蚣3條,山慈菇30g,白花蛇舌草60g,甘草6g。 30劑。

11月3日三診。脅痛明顯減輕,余無不適,舌淡胖,苔薄白,脈弦滑大。11月2日復查CT,右肝實性占位與9月9日比較變化不著。病情穩定,守法守方,健脾調肝為主,加強解毒抗癌、化痰散結之力。當歸10 g,白芍18 g,柴胡10 g,白術15g,茯苓15 g,三棱10 g,莪術30 g,八月札30 g,元胡60 g,山慈菇30 g,貓爪草30 g,夏枯草30 g,浙貝母30 g,蜈蚣6 g,白花蛇舌草60 g,甘草6 g。30劑。

12月10日四診。無不適主訴,舌淡紅,苔薄白,脈弦大。檢查ALT 56 U/L。上方為基礎增減,酌加現代藥理研究有保肝作用的藥物,如白花蛇舌草、女貞子、五味子、草河車等。方藥:當歸10 g,白芍18g,柴胡10 g,白術15g,茯苓15 g,半夏10 g,八月札30g,郁金15 g,片姜黃30 g,蜈蚣6 g,山慈菇30g,石見穿30 g,冬凌草60 g,白花蛇舌草60 g,女貞子15 g,甘草6 g。30劑。

2010年1月14日五診。體重增加2 kg,無不適主訴,舌淡紅,苔薄白,脈弦大。1月13日復查MRI,肝轉移灶縮小,胸腹水消失;檢查A LT 44U/L。辨證調治4個月,生活質量良好,腫瘤得以控制,中醫優勢凸顯。繼續處以六君子湯合逍遙散,健脾護胃為要,結合疏肝散結,加之辨病抗癌,40劑。此后,患者每2～3個月來診,病情穩定,至今健在。

2010-08-17)