冠狀動脈支架術治療冠心病78例

殷運收 (南陽油田總醫院老年病科，河南 南陽 473132)

作為切除粥樣硬化斑塊的替代方法，血管內支架可保持有病變的冠狀動脈節段處于伸展狀態，可免除管壁發生急性或慢性回縮，支撐破裂的易碎粥樣硬化組織，并盡可能減少血液與管壁內膜下的致血栓形成物質接觸，改善冠狀動脈的血流動力學。現在冠狀動脈支架術已廣泛應用于臨床治療，對治療冠狀動脈突然閉塞或經皮冠狀動脈再通操作后血管造影結果不滿意時具有良好的治療效果〔1〕。本文回顧性分析我院近年來采用冠狀動脈支架術治療的78例冠心病患者的臨床資料，擬為冠心病患者的治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年3月至2010年5月收治的經支架術治療的冠心病患者78例均無支架治療史且均符合以下支架治療適應證。男53例，女25例;年齡42～83(平均61.2)歲;其中急性心肌梗死34例，不穩定性心絞痛31例，陳舊性心肌梗死11例，穩定性心絞痛2例;伴有高血壓者61例，糖尿病者14例，高脂血癥者12例。

1.2 適應證 ①直徑較大的血管局灶性狹窄病變，血管直徑均≥3 mm;②急性血管閉塞或接近閉塞的病變;③左主干和主要冠狀動脈開口部狹窄病變;④直徑較大的血管再狹窄病變，尤其是經球囊擴張或旋切、旋磨治療后的再狹窄;⑤嚴重影響心臟功能的重要血管病變，如左前降支和優勢右冠近端病變。

1.3 治療方法 所有患者均采用支架術治療，具體方法如下:①術前準備。給予常規抗血小板方案，即術前72 h給予噻氯匹定250 mg，每日2次;術前2 h給予阿司匹林80～325 mg。術中常規給予肝素10 000 U。②置入球囊預裝支架。術者將指引導管送到合適的冠狀動脈開口處，送入細導引鋼絲，直到病變冠狀血管遠端，在送入過程中，助手間斷推造影劑，以明確路徑;如需要預擴張病變，將預擴張球囊導管端軌開口套入導絲尾端，輕輕將導絲送至病變部位，病變部位應位于球囊兩個標志中間，球囊導管連接壓力注射器，并且在整個輸送過程中呈負壓狀態，當球囊導管達到上述指定病變位置時，擴張球囊采用標準壓，根據擴張情況增加壓力，避免達到爆破壓。③撤回導絲。對安置妥當的支架采用不同體位攝影，判斷已充分擴張后，回撤導絲和球囊，導絲通過彎曲病變困難時，可更換支撐力強的導引導絲，支架沿強支撐導引導絲通過嚴重迂曲病變可能會有困難，此時應用球囊或交換導管將強支撐導絲替換為非強支撐導引導絲。④擴張支架和效果評價。在透視下充盈球囊擴張支架，達到預定壓力15～30 s后排空球囊，在左主干內擴張支架時一次擴張時間應短于10 s，若擴張到預定壓力時球囊存在切跡，繼續增加壓力直到切跡消失或接近球囊爆破壓，換用耐高壓球囊再次進行擴張，直到球囊切跡消失。⑤術后給藥。術后給予噻氯匹定250 mg，每日2次;阿司匹林80～325 mg，每日1次;硝酸異山梨酯5～10 mg，每次3次。

1.4 結果 78例患者共置入支架197個，手術均獲成功;術中未出現脫落現象，術后無血栓形成及其他血管并發癥。術后1 w內對患者進行心電圖、血小板及心肌酶監測，未發現異?，F象。為期6個月隨訪發現，癥狀完全消失者75例(96.2%)，再發心絞痛者3例，經再次住院檢查發現支架內狹窄者2例，再次狹窄率為2.6%，均行再次支架置入術治療后緩解。

2 討論

冠狀動脈支架是一種機械性介入治療手段，與其他介入治療方法如旋切、旋磨或激光等相比，支架是處理冠狀動脈急性血管閉塞最有效手段〔2〕。同時支架放置后，由于獲得足夠大的管腔，減少了術后殘余狹窄，彈性回縮及血管再塑性，從而使再狹窄率降低至15%～20%。目前臨床均采用球囊擴張支架。在支架植入前先行經皮冠狀動脈內成形術(PTCA)對冠脈狹窄部位進行預擴張，通常使用與血管直徑相同或小0.5 mm的球囊導管，以減少球囊擴張時對內膜的損傷、撕裂，但預擴張氣囊直徑至少2.5 mm，以確保支架能通過狹窄部位〔3〕。如果病變十分堅硬，可用高壓球囊進行預擴張，如果仍不能成功者則不適宜植入支架。導引導管的選擇與常規PTCA術相似，但最好是使用新的導引導管，導管與血管的同軸性及支撐力要好，同時盡可能地將導絲送至血管的最遠端以增加支撐力。

冠狀動脈支架術對改善冠狀動脈血管阻塞癥狀十分有效，但同時也應該注意到其可能產生的并發癥，主要包括:冠狀動脈內膜的撕裂、血栓形成、支架在置放中脫落至冠狀動脈內或支架不能送至病變部位且不能退出、支架置入于分叉血管病變處使分支血管封閉、在鈣化病變處支架不能張開等，同時因支架術后需抗凝1個月，有引起全身出血的可能。但對于有經驗的手術操作者來說，支架并發癥發生率極低〔4〕。本組78例患者手術均獲成功，術中未出現支架脫落現象，術后無血栓形成及其他血管并發癥。術后1 w內對患者進行心電圖、血小板及心肌酶監測，未發現異?，F象。

冠狀動脈支架置入后數分鐘至數小時就有血小板和纖維蛋白覆蓋于支架表面，并有少許血栓形成，同時新生血管內皮細胞覆蓋于支架表面，將支架包埋在內皮下，支架內表面形成光滑完整的內皮層，支架被完全包埋于血管壁內，支撐血管開放，消除了血凝形成的基礎，無金屬裸露在血管腔內，此過程需4～6 w〔5〕。因此，支架置入后，只有充分抗凝治療及抗血小板，才能避免支架處血栓形成，保證病人安全。整個抗凝及抗血小板治療時間約需3～6個月。任何隨意中斷術后抗凝治療的行為都是危險的，文中本組2例患者由于術后私自中斷抗凝藥物治療導致支架內發生狹窄，出現再次心絞痛的癥狀。可見，手術后施行的抗凝治療與手術同等重要，不能忽視術后對患者的抗凝治療教育工作，這樣才能夠達到良好的治療目的。

1 張 艷，李樂雯.冠狀動脈支架涂層材料對置入后發生血管再狹窄的影響〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2010;21(34):145-6.

2 王忠凱.冠狀動脈支架術后非心臟外科手術圍手術期抗栓治療〔J〕.心血管病學進展，2010;16(5):48-9.

3 王 凱，牧 奇.經橈動脈行冠狀動脈支架植入術的安全性和可行性〔J〕.內蒙古醫學雜志，2010;31(6):142-5.

4 覃善都，羅建春.氯吡格雷聯合阿司匹林、阿托伐他汀鈣治療冠狀動脈支架置入術后的臨床觀察〔J〕.中華保健醫學雜志，2010;18(3):267-8.

5 李建梅.健康教育在急診冠狀動脈支架植入術患者中的應用〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2010;12(5):317-8.