罌粟堿溶液灌洗預防微血管減壓術后并發癥的療效

李景輝 畢莉莉 劉偉杰 張滿英 (吉化集團總醫院神經外科,吉林 吉林 132021)

微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)是三叉神經痛(trigeminal neuralgia,TN)、面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)、舌咽神經痛(glossopharyngeal neuralgia,GN)等外科治療的有效方法,治愈率高,安全性好,已得到廣泛認可〔1～3〕。但術后出現頭暈、耳鳴、聽力障礙等并發癥不在少數。微血管減壓術中應用罌粟堿棉片貼覆于血管、神經表面,通過改善血管痙攣,減少術后并發癥在國內外僅有很少報道〔4～6〕。采用罌粟堿溶液灌注應用于 MVD術中通過緩解腦血管痙攣減少術后合并癥,目前國內外無相關研究。本文通過對近 2年來行 MVD的病人隨機選擇,進行臨床對照分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 80例顱神經疾病患者,男 32例,女 48例。其中原發性 TN 42例,HFS 37例,GN 1例,年齡 45～81〔平均(54±8.7)〕歲。既往無腦血管疾病后遺癥及其他神經、精神疾病史。

1.2 方法 全部病人均行 MVD,采取全麻 68例,局麻 12例。取健側向下側臥位,患側乳突根部與手術臺面平行并位于最高位置,乳突后橫切口,長 3～5 cm,根據疾病的類型適當調整切口位置,TN患者骨窗位置應顯露乙狀竇與橫竇轉彎處,HFS及GN患者骨窗位置應適當下移,骨窗 1.5～2.5 cm,“十”字或“T”形切開硬膜后懸吊。在手術顯微鏡下,緩慢吸出橋池腦脊液,銳性切開橋池蛛網膜,充分顯露所要探查的顱神經及其腦干區,將壓迫顱神經所致臨床癥狀的血管稱作責任血管。治療組 40例于Teflon棉片墊置妥善后,以罌粟堿加生理鹽水配成0.3%的溶液(36℃ ～37℃)灌注于手術區域,保留 10 min后以溫鹽水沖洗。留置麻醉用硬膜外導管,術后 3～5d應用微量輸液泵持續泵入 0.3%罌粟堿溶液(90 mg罌粟堿溶于 30 ml 0.9%氯化鈉中),同時行腰大池置管持續引流腦脊液。全部病例于 MVD手術顯露責任血管、棉片墊好或懸吊確切后,應用德國 DWL2000型血管超聲多普勒儀(探頭為 16 MHz,直徑 1 mm和 2 mm)進行測量對比,檢測責任動脈及周圍的分支血管血流速度。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件進行分析,減壓前后及罌粟堿灌洗前后責任血管血流速度比較行t檢驗,兩組間并發癥比較行 χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者術中責任血管多普勒監測情況 顯露責任血管后血流速度,減壓前治療組為(31.47±3.66)cm/s,對照組為(30.92±4.27)cm/s,兩組比較差異無統計學意義;行 MVD后血流速度治療組為(60.76±5.34)cm/s,對照組為(58.93±6.56)cm/s,兩組比較差異無統計學意義;兩組行MVD后與減壓前比較,差異顯著(P＜0.01)。治療組經罌粟堿溶液灌注后血流速度為(33.35±4.13)cm/s,接近減壓術前血流速度,與罌粟堿灌注前比較差異顯著(P＜0.01)。

2.2 不良反應 全部病例出現各種術后并發癥高達 63%,無腦干梗死發生。治療組術后出現頭暈5例(12.5%),耳鳴 2例(5%),聽力障礙 2例(5%),面癱 1例。對照組術后出現頭暈18例(45%),耳鳴 13例(32.5%),聽力障礙 4例(10%),面癱1例。隨訪 6～18個月,平均 11個月,兩組中 2例面癱緩解,治療組頭暈、耳鳴全部消失,聽力障礙 1例。對照組頭暈消失 14例,遺留耳鳴 3例,聽力障礙 2例。治療組并發頭暈明顯減少(P＜0.01),并發耳鳴也明顯減少(P＜0.05)。表明術中灌注及術后持續微量泵泵入罌粟堿溶液對減少 MVD術后并發頭暈、耳鳴有確切效果。而并發聽力障礙兩組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

MVD是 TN、HFS、GN等外科治療的有效方法,由于手術本身是在顱神經及顱內血管之間進行,有時需對血管進行牽拉,甚至懸吊才能達到充分減壓的目的,這可能造成神經及血管機械性損傷,導致術后出現多種并發癥,影響手術療效,有些并發癥嚴重影響患者的生存質量。隨著手術技巧及術中監測設備的改進,對神經的機械損傷明顯減少,由此產生的并發癥隨之減少。但為將責任血管從顱神經壓迫處分離,對血管的刺激難以避免,導致血管痙攣的機會大大增加。TN及 HFS常見責任血管有小腦上動脈、小腦前下動脈、基底動脈、小腦后下動脈等。而迷路動脈(內聽動脈)多發自小腦前下動脈或基底動脈,少數發自小腦后下動脈和椎動脈顱內段,以上血管作為責任血管行減壓術時因牽拉等造成血管痙攣,導致迷路動脈缺血,術后發生眩暈、耳鳴幾率明顯增多。本研究應用多普勒微探頭檢測,證實了MVD手術常出現責任血管痙攣,而罌粟堿溶液對血管痙攣有明顯緩解作用。在經典 MVD手術的基礎上,給予術中灌注及術后持續微量泵泵入罌粟堿溶液,減輕血管痙攣,可使術后并發頭暈、耳鳴的發生率明顯降低。

聽力障礙是 MVD術后常見且較嚴重的并發癥,聽力障礙多發生于 HFS行 MVD術后,是由于處理 HFS的責任血管造成血管痙攣或聽神經滋養血管直接損傷、痙攣而產生的,也可因手術牽拉造成分支血管斷裂而產生。應用血管擴張劑僅能使由血管痙攣導致的聽力障礙得以改善,而由分支血管斷裂產生的聽力障礙無效。本研究發現,通過改善血管痙攣對術后聽力障礙的治療作用有限,考慮術后合并聽力障礙主要由于手術牽拉造成分支血管斷裂而產生,此種情況應通過提高手術技巧、避免血管斷裂而得以改善。也可能由于樣本數過少,未產生統計學意義,需進行較大的樣本進行臨床研究,以發現通過緩解血管痙攣是否能明顯降低聽力障礙的發生率。

研究證實罌粟堿是局部血管外作用最強烈的血管擴張劑之一,在顱內動脈瘤手術中預防腦血管痙攣有很多報道〔9～11〕。罌粟堿作為經典的非特異性血管擴張劑,對磷酸二酯酶具有強大的抑制作用,可增加組織內環磷酸腺苷(cAMP)水平,對平滑肌細胞膜的鈣離子內流也有輕度抑制作用,因而對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松弛作用〔12〕。各種因素導致內聽動脈痙攣,最終結果都是血管平滑肌持續性收縮造成血管腔縮窄。本研究應用罌粟堿溶液術中灌注及術后持續泵入,達到了緩解動脈痙攣、防止內聽動脈痙攣被誘發或減少痙攣時間的作用,對內聽動脈痙攣造成的耳鳴、頭暈及聽覺損傷具有明顯的保護作用。

罌粟堿在體內的半衰期為0.5～2h,僅以術中灌洗對血管痙攣的緩解時間有限,隨藥物濃度的衰減,血管痙攣達不到有效控制。術后以微量泵持續泵入 0.3%罌粟堿溶液,可使局部腦脊液中罌粟堿濃度遠大于 10-4mmol/L,使痙攣的血管浸泡在有效濃度的罌粟堿中,可有效緩解血管痙攣。對于持續泵入時間以 3～5d為宜,需根據并發癥情況靈活掌握。

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