老年慢性充血性心力衰竭并發(fā)多臟器衰竭 86例

張歲龍 葉 莎 (西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科,陜西 西安 710004)

老年多臟器功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)病情兇險,進(jìn)展迅速,治療效果差,病死率高。老年慢性充血性心力衰竭常是啟動因素之一。現(xiàn)對我院 2000年 1月至2010年 1月 86例老年慢性充血性心力衰竭并發(fā)多臟器功能衰竭(MOF)患者進(jìn)行回顧性分析,觀察老年慢性充血性心力衰竭并發(fā) MOFE的臨床特點(diǎn)及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 86例老年慢性充血性心力衰竭并發(fā)MOFE患者,男 53例,女 33例,年齡 60～ 70歲 34例,71～80歲41例,81～90歲 11例,平均年齡 76.3歲。

1.2 主要基礎(chǔ)疾病 冠心病 77例,高血壓 53例,肺心病 17例,瓣膜性心臟病 8例,心肌病 2例,糖尿病 20例,腦血管病29例。同時存在上述 2種或 2種以上疾病者 68例。最多的同時存在上述 4種疾病。腫瘤晚期及腫瘤多器官轉(zhuǎn)移者未計(jì)在內(nèi),基礎(chǔ)疾病統(tǒng)計(jì)指 MOFE患者的主要臟器疾病,本組病例統(tǒng)計(jì)以心、肺、腦、腎、肝五大臟器為主要觀察指標(biāo)。

1.3 心力衰竭的誘因 誘因統(tǒng)計(jì)指本次發(fā)生心力衰竭的最主要的一個誘因。感染 53例(62%),勞累或情緒變化 15例(17%),藥物使用及治療不當(dāng) 11例(13%),嚴(yán)重心律失常 7例(8%)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年人(年齡≥60歲)在原有疾病的基礎(chǔ)上,短時間內(nèi)(10～30d)出現(xiàn) 2個或 2個以上器官序貫或同時發(fā)生衰竭者即診斷為 MOFE。各器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王士雯等提出的老年多器官功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕,慢性充血性心力衰竭按照美國紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)心功能均為Ⅳ級;呼吸功能衰竭以血氧分壓(PO2)≤60 mmHg或/和血二氧化碳分壓(PCO2)≥50 mmHg為標(biāo)準(zhǔn);腎衰竭標(biāo)準(zhǔn):無論尿量多少,血清尿素氮(BUN)＞11 mmol/L、肌酐 177μmol/L;肝臟功能衰竭標(biāo)準(zhǔn),總膽紅素≥34μmol/L或谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值 2倍以上或出現(xiàn)肝性腦病;神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)為精神異常、意識障礙或昏迷、眼底視乳頭水腫。

2 結(jié) 果

(1)86例老年慢性心力衰竭中并發(fā)呼吸衰竭 68例,其中Ⅰ型 44例,Ⅱ型 24例;腎衰竭 46例;神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 20例;肝臟功能衰竭 15例。(2)86例中并發(fā) 2個臟器功能衰竭 29例,并發(fā) 3個臟器功能衰竭 51例,并發(fā) 4個臟器功能衰竭 10例,并發(fā) 5個臟器功能衰竭 1例。(3)86例中死亡 49例,病死率 57%;其中發(fā)生 2個臟器功能衰竭的 29例患者中,死亡 8例,病死率 27.6%;發(fā)生 3個臟器功能衰竭的患者病死率62.5%;發(fā)生 4個臟器功能衰竭的 10例患者中,死亡 9例,病死率 90.0%。發(fā)生 5個臟器功能衰竭的 1例患者死亡。(4)年齡與預(yù)后的關(guān)系:本組 86例中,60～70歲者死亡 12例,病死率33%;71～80歲者死亡 28例,死亡率 68%;81～90歲者死亡 9例,死病率 82%。(5)治療特點(diǎn):治療復(fù)雜,方法多,使用藥物品種多,治療相互矛盾多,最終結(jié)果死亡率高。

3 討 論

老年人諸器官功能隨著年齡的增長而衰退,其功能平均下降 1/3～1/2,一般均患有多種慢性病,有的多達(dá) 9種以上〔1〕。顯示出老年人“一人多病”的特點(diǎn),與本組報道結(jié)果一致。而部分器官罹患慢性疾患,使得器官功能進(jìn)一步減退,器官的儲備功能和代償能力均明顯減低,有時個別器官甚至處于功能不全的臨界狀態(tài)或已處于失代償狀態(tài)。在此情況下,一些并不嚴(yán)重的致病因素即可引起個別器官功能不全,并以此為動因?qū)е逻B鎖反應(yīng),引起功能上密切相關(guān)的其他器官相繼或序貫出現(xiàn)功能不全,發(fā)生MOF。本組以慢性充血性心力衰竭為最初啟動原因,誘發(fā)了一個或多個臟器功能衰竭。

國內(nèi) 9城市老年人患病率調(diào)查顯示〔2〕,列在前 4位的疾病依次為高血壓(42.2%)、冠心病(33.8%)、慢性支氣管炎(30.4%)和糖尿病(12.9%)。本組資料的基礎(chǔ)疾病中,以冠心病和高血壓最多,其他依次為腦血管疾病、糖尿病和肺心病,這種疾病構(gòu)成比在 MOFE中的改變,說明心臟疾病是老年人發(fā)生MOFE的重要病理基礎(chǔ)。國外的資料也表明,老年人器官衰竭以心力衰竭和呼吸衰竭最為常見〔3〕。國內(nèi)報道肺心病合并MOFE較多。

MOFE發(fā)生的一個重要特征是相關(guān)器官序貫發(fā)生功能不全。因此,對可能發(fā)生衰竭的首發(fā)衰竭器官的確認(rèn)和對導(dǎo)致其心力衰竭誘因的預(yù)防,是MOFE防治的關(guān)鍵。本組資料表明,在基礎(chǔ)疾病中冠心病和高血壓最多見,心力衰竭的誘發(fā)因素中感染最多占 62%,特別是呼吸道感染、感染內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)既加重呼吸衰竭,又啟動其他功能衰竭。

老年慢性心力衰竭中并發(fā)呼吸衰竭是最常見的MOFE的表現(xiàn)形式,慢性心力衰竭引起肺淤血,導(dǎo)致低氧血癥或/和高碳酸血癥,并發(fā)Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。本組并發(fā)呼吸衰竭 68例(79%),呼吸衰竭將進(jìn)一步啟動或加重其他器官的功能衰竭,細(xì)胞內(nèi)缺氧是形成多器官功能不全的最終途徑〔3〕,致呼吸功能衰竭往往可造成各組織細(xì)胞缺氧,細(xì)胞代謝功能障礙,又成為其他器官序貫衰竭的基礎(chǔ)。

在合并衰竭器官的類型中腎衰竭是僅次于肺臟器官之一,也是MOFE死亡的重要影響因素。這可能與腎臟在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和保障各器官功能正常運(yùn)行中所發(fā)揮的重要作用有關(guān),預(yù)防腎衰的發(fā)生和積極治療腎衰顯得尤為重要。正常衰老過程中腎臟結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生進(jìn)行性退化,隨年齡的增高腎小球硬化率通常可達(dá) 10%～30%。健康的 80歲老人的腎小球?yàn)V過率僅為青年人的 1/2～2/3,正常情況下,這尚不影響腎功能的維持和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但若罹患腎臟疾病,或發(fā)生感染、缺血、中毒和 MOFE,則會使腎功能急劇惡化,發(fā)展為腎衰竭。積極治療心力衰竭,盡量慎用或不用腎毒性藥物,及時控制感染,維持水和電解質(zhì)平衡,對于已經(jīng)發(fā)生腎衰竭者,應(yīng)積極采取腎臟替代治療,以降低MOFE的死亡率。在死亡成因中顯示 MOFE病死率高于其他年齡組 MOF〔4,5〕。衰竭臟器數(shù)目越多,死亡率越高,隨著年齡的增加死亡率也逐漸增加。

老年慢性充血性心力衰竭合并 MOFE,治療效果差,病死率高,因此預(yù)防尤為重要。在積極治療心力衰竭的同時,對各個臟器應(yīng)有不同的對策,早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療,以防止慢性疾病發(fā)展為單一臟器衰竭并向MOFE轉(zhuǎn)化。

1 王士雯,王今達(dá),陳可冀,等.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003)〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004;16(1):1.

2 陶國樞 .現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)進(jìn)展〔M〕.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1997:16-24.

3 Nierman DM,Schechter CB,Cannon LM,et al.Outcomeprediction model for very elderly critically ill patients〔J〕.Crit Care Med,2001;29(10):1853-9.

4 張全峰 肺心病并多器官功能衰竭 80例臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2006;17(1):51-2.

5 焦學(xué)蘭,張 玲,袁奉金 .肺心病合并 MOF58例報告〔J〕.山東醫(yī)學(xué),2004;44(28):73.