防旋股骨近端髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效

邢 勢 (中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院骨科中心,海南 海口 570208)

股骨轉子間骨折是一種在高齡患者中常見的髖部骨折,近年其發病率有上升趨勢。由于老年患者多合并有心、腦血管等內科疾病,長期臥床易引起壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿系統感染及下肢靜脈血栓等并發癥,可導致死亡〔1〕。因此,主張在患者能夠耐受的情況下考慮微創治療,以提高患者的生存質量。本文將我院收治的高齡股骨轉子間骨折應用防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療的病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者 12例,男 4例,女 8例。年齡 60～82〔平均(72.2±9.7)〕歲。左側 4例,右側 8例。 均為閉合骨折,按照 Tronzo-Evans分型:I型 1例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 8例,Ⅳ型2例。受傷至手術時間 2～7 d,平均 3.2 d。致傷原因,車禍傷3例,摔傷 9例。3例不合并骨質疏松,9例合并骨質疏松。3例無并發癥,4例合并高血壓,3例合并糖尿病及高血壓,1例合并冠心病及高血壓,1例合并冠心病及糖尿病。

1.2 方法 采取腰麻及持續硬膜外麻醉。患者置于骨科牽引床上取仰臥位,患肢經足踝固定器行縱向牽引,保持內收10°～15°。C形臂 X線機透視正側位,骨折復位滿意后,根據股骨髓腔寬度確定 PFNA主釘直徑。在股骨大轉子頂點近端約2 cm處向近端行 3～4 cm的外側切口,沿肌纖維方向鈍性分離附著于股骨大轉子頂點的臀中肌,食指觸及大轉子頂點,以大轉子頂點 5～10cm范圍內,做 3～5 cm的外側切口。切開筋膜,分離臀中肌。股骨大轉子頂點為進針點,向股骨髓腔方向鉆入 3.2 mm髓腔導針。C形臂X線機側位觀察,確定導針的位置在髓腔中央且沒有彎曲,否則可能導致PFNA主針插入時的方向偏移,進而對PFNA螺旋刀片的正確插入產生影響。沿導針經保護套筒插入空心鉆頭(直徑 17 mm),至限深處。在 C形臂下,插入長度為 17或 20 cm的PFNA主釘。于大腿外側向股骨頭方向鉆入導針,視情況至股骨頭下 5～10 mm。直徑11 mm鉆頭及擴髓器沿導針通過股骨外側骨皮質,將主釘及股骨頸中央部鉆至限深處,螺旋刀片由股骨外側插至股骨頸內并用至限深處。最后在遠端導向器的引導下行1 cm切口,旋入 1枚交鎖螺釘并安裝主釘尾。C形臂透視無誤后,逐層關閉切口。因為均是高齡患者,進行各項相關檢查,如有并發癥時做相應的處理。術后常規應用抗生素3～5 d。術后早期(一般為第 2天)即可進行患肢肌肉的舒縮練習,根據具體情況進行髖、膝、踝關節的屈伸活動。術后 1 w左右即可借助助行器的保護進行行走訓練,根據X線片骨愈合情況制定鍛煉方案。

1.3 結果 12例患者手術時間為 30～75min,平均 52.7 min。術中出血量 50～200ml,平均 106.8 ml。12例患者隨訪時間為6～14個月,平均 10.8個月,骨折全部愈合,愈合時間11～16 w,平均12.4 w,未出現髖內翻,深靜脈血栓、局部感染、螺旋刀片切割股骨頭、斷釘、股骨干骨折及內固定物松動現象。按Harris髖關節功能評分標準:優 8例,良 3例,中 1例,優良率為91.7%。

2 討 論

股骨轉子間骨折多發于高齡老年人,平均年齡 70歲。患者多伴有明顯的骨質疏松,骨的機械強度與骨折固定的可靠性均顯著降低〔2〕,為臨床治療康復帶來一定困難。臨床治療主要分為保守治療及手術治療。保守治療主要是通過下肢骨牽引,臨床應用范圍廣,可用于各種類型的股骨轉子間骨折,但髖內翻的發生率與病死率較高,不利于患者的預后,故臨床現已很少采用。目前臨床多采取手術治療,能夠使骨折良好復位牢固固定,患者能夠于術后早期進行功能鍛煉,減少因長期臥床帶來的各種并發癥,并盡快恢復患肢功能〔3〕。所以股骨轉子間骨折患者在能夠耐受手術的情況下,均應積極進行手術治療〔4〕,以提高患者的痊愈率及生活質量。

PFNA是針對 Gamma釘的某些不足,在PFN基礎上研制的一種改良的防旋股骨近端髓內固定器械〔5〕。PFNA擁有 Gamma釘力臂短、滑動加壓、彎矩小等優點,在此基礎上增加了防旋螺釘,對于骨折端的防旋、抗壓及抗拉能力有所增強,同時將遠端鎖釘與遠端釘尾的距離拉開,使股骨干應力集中有效減小得以分散,從而有效地降低了股骨干骨折的發生率;并且它還可對不穩定骨折提供堅強固定〔6〕。研究表明PFNA對于不穩定的股骨近端骨折進行閉合復位時,是一種侵害性小且固定可靠的內固定物。對于轉子下斜形骨折線不超過 8 cm的骨折以及梨狀窩處無骨折的患者療效更佳〔7〕;且對于老年股骨轉子間不穩定骨折的臨床療效,與長柄半髖關節置換術相比無統計學差異〔8〕。且由于PFNA的遠段髓內釘直徑較小,應力集中在釘的尖端得到減少,避免了股骨干骨折的發生。

手術時間的選擇對患者的預后有很大影響。有報道稱手術時機選擇在受傷后行股骨髁上或脛骨結節牽引復位 1 w左右為佳〔9,10〕。但是高齡患者常合并有高血壓、糖尿病以及冠心病等并發癥,需適度處理,以減少手術和麻醉的風險。本組病人均在傷后 2～7d進行手術,患者大多數為Ⅲ型骨折,需作術前骨牽引,手術均達到滿意的復位效果。

PFNA對股骨轉子間骨折固定可靠,損傷小,不需輸血,患者可早期下地活動。其主釘近端符合股骨近端的解剖特點,有一定的外偏角,易于操作,有利于從大轉子頂點插入。螺旋刀片打入過程中旋轉,與周圍骨產生骨質填壓,松質骨界面能夠承受更強的壓力,從而有效防止骨丟失。同時螺旋刀片尖端寬大的接觸面積有效地提高了股骨頸和股骨頭骨折塊的穩定性,螺旋刀片錨合力增大,使內固定物不易切割股骨頭,適合骨質疏松患者。本組患者未出現切割現象。主釘遠端采用長凹槽設計,分散主釘尾端與骨界面的應力,同時主釘插入更方便,有效避免了股骨干骨折。螺旋刀片鎖定加壓設計能夠有效防止刀片及股骨頭旋轉,采用遠端鎖定孔使術者可根據需要采用動態或靜態固定,有利于根據實際情況進行治療。總之,PFNA手術操作簡單,時間短,切口小,出血少,早下床,并發癥少,符合微創原則,利于骨折愈合及降低感染率,值得臨床推廣。

1 Casaletto JA,Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery〔J〕.Injury,2004;35(2):114-20.

2 黃公怡.提高老年骨折的臨床治療水平〔J〕.中華創傷骨科雜志,2004;6(9):961-2.

3 王亦璁 .骨與關節損傷〔M〕.第 4版 .北京:人民衛生出版社,2007:1184-91.

4 Richmond J,Aharonof GB,Zuckerman JD,et al.Mortality risk after hip fracture〔J〕.J Orthop Trauma,2003;17(8):2-5.

5 Boldin C,Seibert FJ,Fankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months〔J〕.Acta Orthop Scand,2003;74(1):53-8.

6 章 啤,鄒 劍,羅從風,等.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間及轉子下骨折的比較研究〔J〕.中華骨科雜志,2004;24(11):649-52.

7 張春林,曾丙芳,羅從風,等.股骨近端髓內釘治療股骨近端骨折療效分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志,2004;19(9):597-9.

8 Kim SY,Kim YG,Hwang JK.Cementless calcr-replacement hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures.A prospective,randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2005;87(10):2186-92.

9 陳智能,張朝春,楊連梓,等.股骨轉子部波及頸基底部粉碎性骨折的治療〔J〕.中醫正骨,2007;19(1):53-4.

10 徐耀增,獨行業,耿德春,等 .螺旋刀片型股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折〔J〕.中華創傷雜志,2008;24(9):704-8.