條件價值評估法在醫藥衛生領域中應用研究的評價及建議

謝敬敏，張 方，王 曼（沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽市 110016）

1963年，美國的Davis[1]首次應用條件價值評估法（Contingent valuation method，CVM）研究緬因州林地宿營、狩獵的娛樂價值。經過40余年的發展，CVM被運用到生態系統、生物多樣性、文化和藝術等各個領域。在醫療衛生領域，CVM是一項較新的研究醫藥行為經濟效益的方法，大部分的研究多集中在20世紀90年代以后。根據從不同角度進行的評估CVM研究可分為意愿支付法（Willingness to pay，WTP）與意愿補償法（Willingness to accept，WTA）2種不同類型，通過文獻研究與分析發現，在醫療衛生領域大部分實證研究都采用WTP作為評估的方法[2]。

1998年，加拿大的Diener等[3]通過網絡健康保健與經濟引文數據庫（如MEDLINE，ECONLIT）的搜索對發表于1984－1996年間使用WTP或WTA方法評估健康項目效益的貨幣價值的具有原始數據的文獻進行手工檢索，檢索到48篇CVM的研究，95%的研究采用WTP，而WTA只占5%；多數研究通過郵件（52%）進行，38%通過面對面進行，價值導出技術包括開放法詢價問題（38%）、支付卡（19%）、離散選擇問題（26%）、競價法（29%）。可見醫療保健領域的CVM在成本-效益研究中的運用數量迅速增加，但因為提出問題的類型和正在使用的導出技術不同使得醫療保健CVM研究有很大的差別。2005年，盧憲中等[4]對CVM在衛生經濟學中的應用進行了研究，但這篇文章僅對CVM的評估角度、評估方法和指導原則等理論方面進行了探討，并沒有對實例研究進行分析。本文通過對CVM在國內、外醫藥領域中的大量實證研究的闡述、分析及評價，比較國內、外CVM研究的不同，對我國CVM的實踐與應用提出建議。

1 相關概念內涵及應用方法

1.1 CVM概念及應用方法

CVM通過構建假想市場進而獲知人們的支付意愿，利用問卷方式直接調查受訪者在假設性市場里的經濟行為。這種方法可以克服公共物品缺乏市場交易的限制，使得研究者可以通過各種不同的假設情形，了解公眾對于公共物品的偏好，進而評估公共物品的價值[5]。

CVM是一種模擬市場的方法，其核心是直接調查咨詢人們對假想市場功能的支付意愿或接受意愿，并以支付意愿或接受意愿來表達假想市場功能的經濟價值。根據調查及詢問過程中不同的側重點，可以將CVM分為3大類：通過直接詢問支付意愿的投標博弈法和比較博弈法、通過詢問對不同服務的選擇估算服務價值發展而來的無費用選擇法和優先評價法、通過征求專家意見的專家調查法。

1.2 WTP概念及應用方法

WTP是測量生命和健康價值的一種可替代方法，它是建立在健康效用理論基礎上，測量患者的偏好和健康狀況的改善所帶來的收益的測量方法[6]，通過評價個人或社會為避免疾病發生或降低發病危險而愿意支付的最高金額來估算疾病的間接經濟成本。WTP是一種主觀性較高的估計方法，其綜合了個人避免危險因素、延遲死亡的偏好，對痛苦、悲哀的評估和對用金錢來減少生命與健康危險因素的理解程度，更多地體現了經濟學中的“機會成本”。WTP實施起來相對較為復雜，代價較大，對受訪者的認知水平要求高，而對結果的爭議大。

獲取個體對健康改善效益的WTP數值的主要方法是問卷調查法，WTP的引導方法（即提問方式）可粗略分為開放式、封閉式和支付卡式3種，封閉式又可以分為投標博弈法、比較博弈法和取舍法等。

1.3 WTA概念及應用方法

WTA是與WTP相對的一種估計效益的方法，即患者在面對一定健康損失或者需要放棄一定的健康效益時，希望最少得到多少補償，以維持患者的總效用不變[7]。理論上對于同樣的健康問題WTP和WTA的測量結果是一致的，但在實際應用中WTA比較少見。

2 CVM在醫藥衛生領域的應用評價

由于醫藥衛生服務具有公共物品特征或外部效應，用直接市場法對其價值進行評估具有一定的困難，因此，盡管是在假設市場條件下，CVM仍被認為是解決市場缺失問題的一種有效嘗試。隨著CVM方法的逐漸完善，其在醫藥衛生領域中的應用越來越廣泛。本文收集了1999年以來CVM在醫藥衛生領域的實證研究，其中大部分研究實例來自歐美等發達國家，發展中國家應用CVM評估醫療衛生服務價值的實際案例較少。國外CVM在醫藥衛生領域的實證研究涉及多個方面，包括多個病種及醫療保健服務方面的研究，調查方式主要為問卷調查和面對面采訪，調查例數為50～1 642。為便于闡述，本文以國別分類進行分析評價。

2.1 國外醫藥衛生領域CVM應用的主要研究結果

2.1.1 美國的研究。美國每年門診與藥物有關的發病率和死亡率的經濟負擔在（30～130）億美元范圍內，且藥物的每一種不良反應都可能導致較高的住院費用，范圍在2 262～3 244美元。Johnson等[8]評估，藥房服務能把發生不良治療結果的概率從63%減少到53%。1999年Suh[9]研究消費者對藥房服務在減輕藥物及相關問題風險的支付意愿時設置以下情景：羅伯特伍德約翰遜大學醫院的門診和位于新澤西州的2個醫師辦公室，對在1999年3月1日－9月15日之間訪問研究網站的316例患者或家庭成員，通過自填問卷，詢問受訪者對藥劑師服務的最大支付意愿。受訪者的支付意愿通過事后的（自付）和事前的（保險費）調查方法獲得。Logistic回歸和半對數回歸分析對調查答復進行評估，主要測量所有患者對藥劑師服務的支付意愿的自付或保險費金額。結果是根據所降低的風險水平，對藥店服務自付的支付意愿平均值為4.02～5.48美元（每個處方），通過增加保險費的支付意愿平均值為28.79～36.29美元（每年）。總體而言，藥劑師咨詢的平均支付意愿值為5.57美元；增加1分鐘輔導時間的支付意愿值增加0.87美元，支付意愿對事后和事前情況的風險減少幅度的變化是敏感的，收入與支付意愿呈正相關，但不具有顯著性。這項研究的主要亮點是采用事前和事后方法對藥劑師服務進行價值評估，從不同角度進行了分析，有效避免了使用1種方法所帶來的局限性。

2004年，Greenberg等[10]對2組大型臨床試驗患者對于治療冠狀動脈硬化的支付意愿進行了研究。研究中采用事后評估的方式，設計封閉式問題調查患者對經皮冠狀動脈介入治療以減少冠狀動脈再狹窄風險的支付意愿，同時使用參數和非參數方法對1 642名患者的回答進行了分析。結果發現10%和20%治愈率的支付意愿值中位數分別是273美元和366美元，而30%治愈率的支付意愿值中位數則明顯升高為1 162美元；高收入家庭與高支付意愿相關。這項研究證明經皮冠狀動脈介入治療以避免冠狀動脈再狹窄的發生對患者具有很大價值。這些發現可能對諸如藥物洗脫支架等新興技術的發展有重要意義。該研究本身具有局限性，比如研究是在臨床試驗挑選出來的特定參與者中進行的。在某種程度上，這一群體并不一定代表使用這種技術的潛在患者，因此結果可能并不能直接適用于非特定患者群體；CVM的外部效度的評估方法（即闡明支付意愿與市場實際行為的相關性）尚未建立起來。但是研究采用真實的患者樣本會比一般人群更好地了解治療結果，這樣對CVM評估問題更容易理解，收集的信息也更準確和全面。這項研究論證了一種可行性，即在隨機臨床試驗環境中對一種治療方法經歷過早期測試的患者群體能夠更容易、更準確評估其經濟價值。在臨床試驗階段收集的經濟數據對決策的制定和完善更具價值。

Barner等[11]研究患者對藥劑師提供的更年期激素替代治療和咨詢的支付意愿，通過藥劑師對患有更年期病癥的203名成年婦女進行入組調查，評估4種情況下的支付意愿（即分別對最初半小時和后續半小時癥狀改善到50%和100%的調查）。結果，203個調查表的回收率是41%，其中至少85%的受訪婦女愿意對藥劑師提供的更年期咨詢和激素替代療法服務支付最低20美元。受訪者對每半小時的初步咨詢的支付愿意值中位數為40美元（為50%和100%的癥狀改善）和后續咨詢每半小時的20美元和40美元（分別是50%和100%的癥狀改善）。研究表明，被調查的大多數女性愿意為藥劑師提供的激素替代療法和更年期咨詢服務付費，并且支付意愿的水平會隨著受訪者對藥劑師能力的認可程度和收入水平的增加而增長，如果藥劑師能夠有效地使他們的能力和專長被公眾接受，他們可能會獲得更高的支付意愿。這項研究對藥劑師、患者和衛生保健支付方均具有參考意義。

2.1.2 加拿大的研究。1999年，Longo[12]在卵巢癌治療的研究中，評估一個新的細胞保護劑（氨磷汀）的效益，通過對4家藥房經理進行非正式的電話采訪以評估其喜好。其中2位經理由于受過成本-效用（CU）原則的教育或培訓，理解并傾向于成本-效用數據，其他則傾向于WTP數據，而所有經理都能理解WTP研究的結果。通過收集50名健康志愿者發熱性中性粒細胞、神經毒性和腎毒性的風險降低的支付意愿，以新治療方法的費用來測算。結果表明，發熱性中性粒細胞減少的每年支付意愿為141美元，神經毒性減少為每年86美元，腎毒性減少為每年71美元。相比較氨磷汀的成本水平居中（凈成本350美元），能夠被決策者接受。對經理的調查表明該方法學的選擇不僅取決于比較的性質，還取決于受數據影響的利益相關者。

2004年，Dranitsaris等[13]從醫療保健體系角度，對由8省80人的腫瘤藥劑師和護士組成的替代患者的樣本提供卵巢癌的背景資料（包括卵巢癌的治療現狀及多西紫杉醇和紫杉醇產生副作用的差異），并詢問受訪者：如果其將被診斷為卵巢癌，其首選產品和支付意愿。采用基于消費者支付意愿的方法進行成本-效益分析，以衡量卵巢癌晚期患者對多西紫杉醇作為紫杉醇替代物的經濟價值和偏好得分。結果發現樣本中63.8%傾向于使用多西紫杉醇代替紫杉醇，且每個周期愿意支付64加元（2003年）以獲得多西紫杉醇替代紫杉醇產生的效益。這一估計略低于多西紫杉醇每個周期87加元的增量成本，大部分加拿大卵巢癌患者可能寧愿使用多西紫杉醇治療而非紫杉醇，并愿意支付增量成本的一部分，所以2個方案應當都提供給患者，患者對治療方法的選擇更傾向于關心毒性減少的幅度。這項研究的主要優點是在調查問卷中將運動神經元病變列為治療中最不愉快的副作用，使得問卷設計易于理解和管理執行。

2007年，Sadri[14]從公眾角度通過CVM，采取郵寄問卷方式調查安大略省的隨機樣本以評估其對吸入型胰島素的偏好和支付意愿，結果多數受訪者首選吸入型胰島素（n＝114）而非皮下注射胰島素（n＝6），且吸入型胰島素平均每月的支付意愿是（68.59±44.65）加元，明顯高于安大略省皮下注射胰島素50加元的平均成本；糖尿病患者對吸入型胰島素的支付意愿是（98.52±48.57）加元，明顯高于普通市民。多元回歸分析顯示，受訪者的收入和糖尿病的診斷與吸入型胰島素的支付意愿具有強烈的相關性，主要影響因素是便利性和家庭預算。可見在安大略省普通大眾更傾向于吸入型胰島素，并愿意支付顯著高于皮下注射胰島素的現行成本。

2.1.3 其他國家的研究。2007年，Pinto-Prades等[15]對心肌梗死死亡風險減少的支付意愿進行了研究，CVM可以用來衡量這種風險減少的貨幣價值，并估算社會對依普利酮可降低心肌梗死死亡風險2%的支付意愿。研究中采用事前和事后方法評估了病例組的支付意愿。事前方法：研究對象被詢問是否會接受增加稅收以獲得他們在將來所需要的依普利酮；事后方法：研究對象被詢問如果他們遭受了心肌梗死是否愿意在5年時間里每月支付一定的款項。研究運用二分選擇方法即單向二分選擇（SBDC）和雙向二分選擇（DBDC）估算支付意愿值，事前組的支付意愿在SBDC和DBDC時均是每年58歐元；事后組的支付意愿在SBDC和DBDC時分別為每月141歐元和85歐元。具有高收入和較高風險認知的受訪者顯示了較高的支付意愿，社會醫療系統愿意支付額外的錢以使目前和今后的患者獲得依普利酮。最后結果顯示，一個心肌梗死死亡率風險減少2%的貨幣價值保守估計是每月85歐元，因此支付依普利酮這筆額外款項可以被認為是有效的政策。這項研究分析了事前和事后評估不同結果的影響因素，并探討了對不同方法導出的支付意愿的選擇。

2010年，瑞典的Jendle等[16]通過電子郵件對461名患有2型糖尿病并接受藥物治療的成年人（291名男性、170名女性）進行調查。通過收集數據和設計標準的選擇統計模型（條件邏輯）分析結果，檢查了與糖尿病治療相關的6個特征：體重（增加或減少）、平均糖化血紅蛋白水平、低血糖事件（發生次數）、惡心、注射的需要（飯前或飯中注射）和血糖檢查。受訪者對體重減輕和避免惡心給予了高價值；他們對體重減輕1 kg愿意支付176克朗/月；為完全避免惡心愿意支付560克朗/月；那些希望低血糖發生次數從少于3次降為無的患者愿意支付419克朗/月；減少1個百分點的糖化血紅蛋白值患者愿意支付414克朗/月；飯前注射的支付意愿高于飯中注射的支付意愿。由此可見2型糖尿病患者每月愿意付出大量金錢去降體重、減少或避免低血糖事件和減少血紅蛋白，從而通過測量患者的支付意愿反映出糖尿病藥物治療的最重要結果。這項研究的潛在不足是顯示的偏好與現實生活中的偏好表示可能不匹配、通過電子問卷對患者群體選擇的調查存在偏差。

2010年，Uzochukwu等[17]采用投標式方法研究尼日利亞東南部農村和城市社區人群對瘧疾診斷和治療的快速診斷檢測（RDT）的支付意愿。事前WTP對以前有瘧疾病史的1 020戶住戶進行采訪評估，事后WTP對醫療中心即刻進行RDT的618名患者進行評估。結果顯示，事前評估中，城市和農村分別有51%和24.7%的受訪者愿意為RDT支付金錢，且城市的平均支付意愿（235.49奈拉）高于農村（182.05奈拉）；事后評估中，城市和農村分別有89%和90.7%的受訪者愿意支付金錢，城市的平均支付意愿（372.30奈拉）同樣也高于農村（296.28奈拉）。由此可見事后支付意愿高于事前支付意愿，兩者均比目前RDT的成本高；城市居民支付意愿高于農村居民。這項研究驗證了任何成功控制瘧疾的案例均取決于影響社區管理的社會經濟因素，支付意愿因為消費者對價格的敏感以及人群收入影響RDT的使用而顯得很重要，同時也為在社區提供RDT時制定合適的財政策略提供了具有重要參考價值的WTP數據。

2.2 國內醫藥衛生領域中CVM應用分析

國內醫藥領域自20世紀90年代開始探索研究CVM。本文全文檢索到10篇完整的CVM實例研究文獻，其中3篇是有關疫苗支付意愿的研究，5篇是有關醫療保健服務的研究，2篇是有關腦卒中疾病負擔的研究，沒有關于對社會和個體負擔都很重的其他疾病如心血管疾病、癌癥和糖尿病等具體病種的治療方法、具體藥物的CVM研究。調查方式主要為問卷調查和支付卡式調查，調查例數為290～5 529，差異較大。

2000年，凌剛等[18]通過現場調查和表達偏好的開放式引導法，研究軍隊職工的基本醫療支付意愿及其影響因素，結果發現軍隊職工具有較強的支付意愿，其基本醫療支付意愿占個人總收人的4%左右，因此可以適當增加職工個人的繳費比例，建立軍隊職工基本醫療保險制度。但在社會學調查中，受訪者普遍存在隱瞞自己真實收入的現象，導致調查結果偏低、支付意愿比例偏高的假象；研究中使用的表達偏好的開放式引導法，使用中存在著起始點偏倚問題等導致偏差產生的因素。馮鎮湘等[19]于2001年8月對浙江省3個社區采用整群抽樣的方法就城區居民對社區衛生服務需求及支付意愿進行調查，結果顯示大多數居民（80.0%）只愿與社區衛生服務站簽訂短期（少于1年）的保健合同，居民在選擇保健合同的年限上是有差異的，近半數居民愿意支付的費用為10元和“依據提供的服務付費”。所以，目前居民“對社區衛生服務”愿意支付的經濟數額相當小，主要取決于他們對健康、對保健效益問題的認識。支付意愿促使人們自覺地增加健康投資，包括利用社區衛生服務站解決相應的健康問題。2004年，張琦等[20]運用CVM就河北農村菌痢患者家庭對菌痢疫苗的支付意愿進行實例研究，96.42%的受訪家庭愿意購買菌痢疫苗，接受程度隨價格上升而下降，受訪家庭“百分之百愿意購買菌痢疫苗的最高價格”是16.03元，而“百分之百不愿意購買菌痢疫苗的最低價格”是39.72元。該研究首次將WTP和WTA同時應用于我國醫療衛生領域，證實了其在我國醫療衛生領域應用的可行性。但研究發現，受訪者對于菌痢疫苗的受償意愿值約為支付意愿值的215倍，與國外類似研究有較大差異，研究并沒有對影響因素進行詳盡、合理的分析。研究對CVM應用提出了發展建議，對我國相關研究具有參考意義。2008年，董柏青等[21]對廣西傷寒流行地區800戶居民對傷寒Vi多糖疫苗的支付意愿進行了評估，同時對受償意愿進行了調查。結果顯示，50%的居民愿意接種傷寒Vi多糖疫苗的價格是10.41元。研究中的調查問卷用“全或無”問題替代了“開放式”問題，降低了整個評估系統的主觀性；利用嚴謹的統計學方法和“價格-接收率曲線”替代簡單的“取均數或中位數”的描述方式，使得統計結果更加準確和直觀，為大規模接種疫苗預防疾病提供了依據。在與董柏青同一研究項目（國際疫苗研究示范項目）資助下，吳興華等[22]對廣西靈川縣340戶城鄉居民進行了口服霍亂滅活疫苗支付意愿的調查與評估，在調查問卷中根據不同的預期疫苗價格分為5個版本，結果顯示，50%靈川縣城鄉居民愿意接受口服霍亂滅活疫苗的價格為11.18元，在其他國家同類研究結果中其支付閾值處于中位。這項研究為疫苗的定價和實施大規模接種提供了一定程度的參考依據，驗證了CVM對公共衛生物品價值評估的可行性。但二者均具有局限性，對影響疫苗支付意愿的諸多因素并沒有進行詳盡分析；沒有明確研究角度，且對調查樣本的信息統計不完善，沒有考慮到事前評估和事后評估對支付意愿的影響。

但是WTA在調查患者無形經濟負擔方面應用實例均失敗，如2004年周尚成等[23]以成比例概率抽樣（Sampling with probability proportional to size，PPS）對云南省石林縣農村35名腦卒中患者用WTA調查其無形經濟負擔時歸于失敗，主要原因是問題太過籠統突兀，某些問題不夠具體不易回答，某些問題涉及倫理道德問題，家人不便代替回答或本人不愿回答，導致被受訪者難以接受。根據有關報道[24]，疾病的無形經濟損失大概等于直接經濟損失和間接經濟損失的總和，而劉華[25]在新華社區腦卒中患者的無形經濟負擔研究中使用WTA得出結果，發現存活患者無形經濟負擔高達134 142.9元，遠遠高于直接經濟負擔和間接經濟負擔之和（24 169元），這與相關結論相互矛盾。失敗原因與上例研究相似，導致調查問卷缺失值多，效果不佳。

2.3 國內、外醫藥衛生領域CVM應用比較

2.3.1 研究內容。國外研究涉及多個方面的內容，對多種疾病如冠心病、心臟病、癌癥、瘧疾以及糖尿病等的治療方法和藥物的選擇、醫療保健、公共衛生產品（疫苗）等多項服務功能進行價值評估；而近年來國內研究雖然發展迅速，但仍不全面，仍局限于公共衛生產品（疫苗）和醫療保健等方面，主要原因在于我國CVM研究起步較晚，尤其在醫藥衛生領域的理論分析和實例應用較少。

2.3.2 研究設計。國外研究從調查人群的選擇、問卷設計、偏差分析以及結果有效性和可靠性等影響最終結果的因素方面考慮到人群社會經濟背景的不同和對風險感知的差異。而國內研究結果的信度和效度略差，主要原因在于選擇的研究對象關聯性不夠強，無法排除規模偏差對結果的影響；問卷設計未充分考慮到調查人群的社會、經濟特征，對影響因素無法進行全面、綜合分析。

2.3.3 引導工具。不同的引導工具可能會得到不同的研究結果。國外以封閉式兩分式和支付卡式問卷格式為主；國內以支付卡式較為常見，原因可能在于在我國支付卡式問卷更容易被調查人群理解，同時為沒有評估經驗的人提供了相近的選項，使得調查更容易進行。

2.3.4 調查方式。調查方式的選擇直接影響到評估結果的有效性和準確性。國外多以面對面采訪和郵件方式結合進行；國內主要以面對面、入戶訪問為主，原因在于國內調查者對問卷調查相對比較陌生，而入戶采訪則能保證信息的溝通和交流，也更容易獲得有效答案。

2.3.5 研究結果檢驗。隨著近年來CVM理論和應用的發展以及人們對醫療衛生的日益重視，其在國內外醫藥衛生領域的應用研究也日益增多，但問卷設計、結果統計、有效度檢測和評價并調整偏差等方面均需要進一步發展和完善。由于CVM導出貨幣價值的各種方法和衛生保健假設條件的不同而影響結果的有效性，基于為政府決策提供依據的角度，完整的CVM研究必須對結果的可靠性、有效性以及偏差處理進行嚴謹的檢驗。目前，一般通過收斂性檢驗（如參數、非參數檢驗）和再調查與原先結果相比較的方法進行，用以保證結果的可靠性及保證提供正確的政策指導，但大量的實際案例說明，兩者均有各自的疏漏之處，仍需不斷完善。

3 對我國醫藥衛生領域開展CVM研究的建議

CVM的應用主要是建構一個假設性市場，選擇適當的支付工具、詢價方式以及調查方法，進行問卷調查，詢問受訪者的愿付額或支付意愿，然后采用適當的評估方法估計受訪者對非市場產品的支付意愿或補償意愿的方法。從國內外對CVM的應用來看，已證實了CVM在醫療衛生領域應用的可行性，同時CVM本身具有一定的特點，如支付意愿或補償意愿數據的收集在很大程度上要依賴于對受訪者選擇或陳述偏好的調查，因此具有較強的主觀性；另外，調查設計對結果的影響，如提問方式、范疇效應等都會對支付意愿或補償意愿值測量的準確性產生不同程度影響。因此，國內開展該領域的研究應注意以下幾點：首先，在評估調查時，預調查必須充分模擬市場，改進問卷設計，如把需要受訪者明確回答或重視的關鍵字詞顯著標明，以避免模棱兩可的回答；盡量采取直接入戶調查即面訪，該方法能與受訪者互動，并能運用視覺的輔助，從而為受訪者提供充足的假設情景信息，受訪者的代表性、有效性增強，但同時會有詢問成本和增加偏誤風險。其次，問卷設計要有對假設情景的描述、受訪者的基本資料（性別、年齡、收入、教育水平、職業等）、詢價的設計（詢價方式（開放式詢價、二分選擇或公投法、競價等）、支付工具、資金管理與運用方式等）、抽樣的設計這4個方面，對問卷的執行經過1至2次的試調查以修正問卷和調查用語，然后才能全面執行。最后，對偏誤的存在和解決途徑作出說明；對結果效度和信度進行檢測；考慮事前和事后評估對結果的不同影響；全面考慮影響WTP評估結果客觀性的一些因素。另外，盡量排除調查者自身的偏好和主觀猜測及避免受訪者有意“配合”以完成調查。

基于CVM的優點，CVM應用于醫藥衛生領域是一個能彌補其他經濟評估方法的有用工具，隨著CVM在醫藥衛生領域越來越多的應用，在具體實踐中這種評估方法會得到不斷的完善。我們期待，CVM能夠在醫藥衛生領域發揮其應有的作用，真正解決更多的醫藥評估問題。

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