林蘭辨治甲狀腺功能亢進癥經驗

李鳴鏑

中醫學沒有類似甲亢的病名，但有類似甲亢的記載。古人將甲狀腺腫大類疾病統稱為“癭病”或“癭瘤”，將與甲亢有關的甲狀腺腫稱為“癭氣”，而無明顯甲狀腺腫大的甲亢，隸屬于“消渴”、“驚悸”、“振顫”等范疇。

林蘭教授是中國中醫科學院首席研究員，博士研究生導師，廣安門醫院內分泌科主任醫師，是享受政府特殊津貼專家。她從事中醫臨床及科研工作近五十載，精研岐黃，學驗俱豐，不僅在糖尿病及其并發癥治療上具有豐富經驗［2、3］，在治療甲狀腺功能亢進癥方面亦有精深造詣。林教授認為，甲亢多由情志內傷所致，誠如宋·陳言在《三因極一病證方論·癭瘤證治》中所說“夫血氣凝滯，結癭瘤者……隨憂愁消長。［4］”甲亢的發生，多因患者長期喜怒憂思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝氣郁滯，津凝成痰，痰氣交阻，日久則血循不暢，氣、痰、瘀壅結頸前，故漸起癭腫。氣郁日久，肝經郁火留伏體內，加之情志內傷，癭腫加重。本病初起多實，病久則由實轉虛，或虛實夾雜，實為氣郁、痰阻、血瘀、郁熱，虛為肝腎陰虛、心腎陰虛、氣陰兩虛。

經過大量臨床實踐，林蘭教授對甲亢患者進行了系統的中醫辨證分型研究，將該病分為4個證型，即氣滯痰凝、陰虛陽亢、陰虛動風和氣陰兩虛，分別代表了疾病的不同狀態。

1 氣滯痰凝

本病初起，情志抑郁不遂，氣機不暢，肝氣不舒，疏泄失職，水濕停聚，氣不行血，血運遲緩，進而痰凝血瘀，肝氣痰上逆，聚結于頸則成癭腫。臨床癥見頸前正中腫大，質柔軟或偏硬韌，頸部覺脹，胸悶、喜太息，或兼胸脅竄痛。舌質紅，苔薄膩或黃，脈弦滑或兼數。針對該證林蘭教授治以疏肝理氣、化痰散結之法，方以四逆散合化痰、軟堅散結之品，但絕不用海藻、昆布、海帶等含碘豐富之藥物，以免加重甲亢病情。常用藥為柴胡、白芍、枳實、夏枯草、山慈菇、浙貝母、連翹、香附、郁金等。四逆散方出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》(第318條):“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者，四逆散主之。”方由柴胡、白芍、枳實、炙甘草組成。其中柴胡、枳實相配，一升一降，解郁開結以疏達陽氣，增強疏肝理氣之功;柴胡、芍藥相伍，一散一斂，疏肝而不傷陰，且有相反相成之效;芍藥、甘草相合為芍藥甘草湯，酸甘化陰，柔肝緩急;枳實、芍藥相配為枳實芍藥散，調和氣血，即“治其陽者，必調其陰，理其氣者，必調氣血”。肝氣得舒，血行通暢，痰瘀得解，則癭腫自消。

案1:張某某，女，38歲。2010年7月13日初診。主因頸部憋悶不適來診，既往體健。查體:身高164cm，體重56kg，心率72次/min，律齊。癥見頸部憋悶、生氣后則脹甚，喜嘆息，咽部不適感。舌淡紅苔薄白，脈弦。查甲功:FT3 2.58ug/ml(0.75～1.71)，FT4 6.19PG/ml(1.89 ～ 4.49)，TSH 0.16uIU/ml(0.2～6.2)。處方:柴胡 10g，枳實10g，白芍 10g，半夏 9g，山慈菇 10g，郁金 10g，砂仁6g，土貝母 10g，夏枯草 15g，當歸 12g，丹參 10g，桔梗 10g，金銀花10g，生甘草6g，14劑。二診:2010年7月29日。藥后頸部憋悶感明顯減輕，咽部不適感亦減輕，繼服前方28劑。三診:2010年8月26日。復查甲功 FT3 1.52ug/ml(0.75-1.71)，FT4 3.47PG/ml(1.89～4.49)，TSH 0.2uIU/ml(0.2～6.2)，諸癥較前又有減輕。處方調整為:柴胡10g，枳實 10g，白芍 10g，半夏 9g，山慈菇 10g，郁金 10g，砂仁 6g，土貝母 10g，夏枯草 15g，當歸 12g，丹參10g，連翹10 g，生甘草6g，14劑。此后患者一直門診隨診，病情平穩。

2 陰虛陽亢

上世紀70年代，林蘭教授曾對102例甲亢患者進行了系統的中醫辨證分型研究，發現陰虛陽亢證型占82%，居絕大多數，為本病的基本證型。林教授認為，肝為風木之臟，內寄相火，以血為體，以氣為用。情志不遂，肝失條達柔順之性而致氣機郁滯。肝郁氣滯則沖任不調;肝陰不足則血海不能按時充盈。肝郁日久化火，致肝火內盛，火熱反灼陰津，水不涵木，亢陽莫制，故致陰虛陽亢，病變由實轉虛。臨床癥見頸前腫大，質柔軟或偏硬韌，煩熱易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，心悸不寧，眠差，食納亢進，消瘦，口咽干燥，月經不調，舌質紅，苔薄黃或少苔，脈弦細數。治療上以滋陰潛陽、化痰散結為法，擬定甲亢寧為基本方加減，常用藥為生龍骨、白芍、枳實、夏枯草、磁石、土貝母、連翹、麥冬、生地等。

案2:張某某，女，40歲，2009年6月9日初診。患者2002年曾患甲亢，抗甲狀腺藥物正規治療3年后遵醫囑停藥。停藥4個月后復發，遂行甲狀腺次全切除術，術后出現甲減，曾用優甲樂替代治療。2008年4月甲亢復發，在外院服中藥湯劑，因病情無緩解而來我院。初診時癥見心慌、怕熱汗出、乏力，性急易怒，四肢酸痛，食納可，眠欠佳，大便1次，成形便，小便尚調。查體:身高160cm，體重 54kg，BP 120/70mmHg，HR 100 次/min，甲狀腺不大，皮膚潮濕，手抖(±)，無突眼。舌暗紅苔薄白，脈弦細數。甲功:FT3 4.13ug/ml(0.75～1.71)，FT4 8.8pG/ml(1.89 ～ 4.49)，TSH 0.1μIu/ml(0.2 ～6.2)。處方:生龍骨 30g，磁石 20g，白芍 10g，生熟地各 15g，夏枯草 15g，浙貝 10g，連翹 10g，首烏 20g，女貞子 15g，旱蓮草 15g，太子參 15g，五味子 10g，麥冬10g，柏子仁 15g，炒棗仁 20g，28劑。配以他巴唑5mg tid。二診:2009年 7月 14日。查甲功:FT3、FT4均正常，TSH 0μIu/ml。怕熱汗出較前好轉，心慌減輕，眠仍欠佳。處方調整為:生龍骨30g，磁石20g，白芍 10g，生熟地各 15g，夏枯草 15g，浙貝 10g，連翹 10g，太子參 15g，五味子 10g，麥冬 10g，柏子仁15g，炒棗仁 20g，炒白術 10g，遠志 10g，龍眼肉 10g，28劑。三診:2009年8月13日。查甲功:FT3、FT4均正常，TSH 0.04μIu/ml。時感乏力，眠欠佳，雙眼脹痛，大便正常。處方:太子參15g，五味子10g，麥冬 10g，柏子仁 15g，炒棗仁 20g，炒白術 10g，遠志10g，龍眼肉 15g，生龍骨 30g，磁石 20g，丹參 30g，砂仁 6g，枸杞 10g，決明子 10g，14 劑。

3 陰虛動風

林蘭教授認為，甲亢的病變部位在心、肝、脾胃、腎，其中又以肝、心、腎為主。肝陰不足，陰精不能上奉清竅則頭眩耳鳴;窮必及腎，乙癸匱乏，木失水涵，則肝風內動。腎水不能上濟于心則心悸、失眠、多夢。臨床癥見頸前腫大，質柔軟或偏硬韌，怕熱多汗，眼球突出，心悸不寧、心煩少寐，手指及舌體顫抖，甚至全身顫抖。舌質紅少苔，脈弦細。治療上以滋陰補腎、息風止痙為法，方以地黃飲子加減。常用藥為生地、麥冬、五味子、山萸肉、山藥、遠志、生龍骨、磁石、夏枯草、連翹等。

案3:呂某，女，45歲，2010年 6月 8日初診。主因心慌心悸、失眠、手抖來診。既往有過敏性哮喘、膽結石史。查體:身高164cm，體重 70kg，心率80次/min，律齊。癥見心慌、怕熱汗出、乏力、時有身體顫抖。舌暗紅苔少，脈弦細。查甲狀腺功能:FT3 5.7ug/ml(0.75～1.71)，FT412.1PG/ml(1.89～4.49)，TSH 0.012uIU/ml(0.2～6.2)。目前服他巴唑10 mg tid。處方:生熟地各10g，夏枯草15g，白芍 10g，連翹 10g，浙貝 10g，丹參 10g，太子參10g，麥冬 10g，五味子 10g，珍珠母 30g，14 劑。將他巴唑減為早10 mg午5mg晚10 mg，以后每周遞減5mg，直至5mg tid為止。二診:2010年7月31日。甲功正常，乏力癥狀緩解，偶有心慌、汗出，眠欠佳，繼服14劑。他巴唑減為5mg Bid。三診:2010年8月21日。甲功仍正常，乏力癥狀進一步緩解。前方去熟地加土茯苓10g，他巴唑減為5mg Qd。此后門診隨診，甲功一直在正常范圍。

4 氣陰兩虛

林蘭教授認為，甲亢患者因肝氣郁滯、日久化火，形成肝火內盛。肝旺勢必克土、刑金、擾心、傷腎。耗氣傷陰，肝陰虧虛，筋脈失養;火郁傷陰，心陰虧虛，心失所養。氣陰虧虛，衛表不固，肢體不榮。臨床癥見頸前腫大，質柔軟或偏硬韌，易汗出，倦怠乏力，心悸怔忡，胸悶氣短，失眠多夢，手指顫抖，眼干，目眩，大便稀溏。舌紅少苔，脈細數無力。治療以益氣養陰、寧心安神為法，方以天王補心丹加減。常用藥為生地、天冬、麥冬、太子參、五味子、丹參、炒棗仁、柏子仁、遠志、夏枯草、磁石、連翹、茯苓等。

案4:劉某某，男，52歲。2010年 9月 4日初診。癥見心慌心悸，消瘦，大便不成形，失眠。2007年曾患甲亢后治愈。目前服賽治5mg tid，心得安10mg tid。查體:身高170cm，體重77kg，心率72次/min，律齊，舌淡暗苔薄白，脈細。查甲狀腺功能:FT3 2.23ug/ml(0.75～1.71)，FT4 6.78PG/ml(1.89～4.49)，TSH 0uIU/ml(0.2～6.2)。生化:ALT 35U/L，AST 73U/L。處方:元參 10g，麥冬 10g，生龍骨10g，山慈菇 10g，五味子 10g，砂仁 6g，土貝母 10g，夏枯草 15g，太子參 15g，炒棗仁 15g，柏子仁15g，茵陳15g，大棗7枚，14劑。停心得安。

二診:2010年10月14日。體重增加7-8斤，心悸心慌基本消失，時口干，甲功正常，效不更方。賽治調整為5mg Bid。

5 小結

總之，以上分型基本囊括了甲亢的病變發展規律，即發病之初為肝氣郁滯，病性屬實;隨著病程遷延，病情逐漸由輕而重，由實轉虛，由陰虛陽亢至陰虛風動，再至氣陰兩虛，同時兼夾痰濁、瘀血等，形成虛實夾雜之證。其基本病機為陰虛陽亢，與其他醫家認為氣陰兩虛［5］及陰虛為本，氣郁、痰凝、血瘀為標［6］等觀點有所不同，更貼近于甲亢的臨床實際。

在臨床應用以上分型論治的時候，要注意靈活掌握，不能拘泥。有可能患者直接進入陰虛陽亢階段，而不經歷氣滯痰凝階段。也有患者病情相對較輕，因而不出現氣陰兩虛等臨床癥狀。

在臨床治療中，針對陰虛陽亢的基本病機，林蘭教授以滋陰潛陽、化痰散結為甲亢的基本治療大法，根據患者病情變化轉歸而靈活變通，并不拘泥于一方一證。如病情較重，則酌情加用小劑量抗甲狀腺西藥，采用中西醫結合的治療方法，使甲亢治療周期縮短，癥狀緩解率提高，臨床療效滿意。

［1］ 白耀主編.甲狀腺病學:基礎與臨床［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003.5.244.

［2］ 閻秀峰，倪青，孟鳳仙.三型辨證的應用現狀及其對中醫藥治療糖尿病的影響［J］.中國中醫藥信息雜志，2005，(6):95-97.

［3］ 郭小舟，倪青.林蘭教授治療糖尿病經驗介紹［J］.新中醫，2010，42(2):105-106.

［4］ 宋·陳言.三因極一病證方論［M］(第1版).北京:人民衛生出版社，1957.206.

［5］ 向楠，陳繼東.名醫陳如泉［J］.湖北中醫雜志，2010，32(1):3-7.

［6］ 王哲民.戴岐辨治甲亢癥的經驗［J］.山東中醫藥大學學報，1998，22(2):134-135.