人工關節置換治療高齡骨質疏松性股骨轉子間不穩定骨折

劉超群 劉進煉 周 青 劉春風 周耀東

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院骨科，江蘇 蘇州 215021)

股骨轉子間骨折為老年患者的多發病及常見病，尤其多發生于65歲以上，且伴有嚴重的內科系統疾病，治療較為棘手。對高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折合并嚴重心、腦、肺等疾病的患者，采取人工關節置換不失為一種拯救性治療手段。我院2006年1月至2010年1月采取人工股骨頭置換術治療23例高齡股骨轉子間骨折，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例患者，男6例，女17例，年齡81～97歲，平均87歲。均為新鮮輕微外力所致骨折，根據Singh指數對骨質疏松評級為Ⅰ～Ⅳ級。按Evans-Jensen分型〔1〕:ⅡA型5例，ⅡB型9例，Ⅲ型9例，其中5例患有髖關節骨性關節炎。23例患者均存在不同程度的心、肺、腦等內科疾病。并存2種內科疾病者8例，并存3種內科疾病者9例，并存4種及以上內科病者6例。最常見的并存疾病是高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肝腎功能不全、腦梗死后遺癥、貧血等。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 患者入院后患肢行皮牽引維持，以減輕髖部疼痛。積極完善相關檢查，全面了解患者的傷情，排除其他部位骨折，以及并存的慢性疾病。術前請相關科室會診，對癥治療并存病，使患者的一般情況相對穩定，無絕對手術禁忌證后手術。

1.2.2 手術方法 所有患者均視病情需要采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，術中多功能監護儀監護，加強管理。手術取側臥位，采用髖關節后外側切口，沿臀大肌纖維走行方向劈開臀大肌，將外旋肌短群由股骨轉子部位剝下，顯露髖關節囊并T型切開，行股骨頭、頸切除，清除圓韌帶窩內的軟組織(本組5例患者有髖關節骨性關節炎，采取骨水泥型全髖關節置換術，余者采用骨水泥型人工雙極股骨頭置換術)。術中檢查大轉子及小轉子骨折情況，對能復位固定的骨折塊原位保留，注意保護大轉子與股骨上端之間相連的筋膜纖維，以便將大轉子解剖復位，并以此作為測量肢體長度和安裝假體的一個重要標志。對大轉子部位骨折，可將臀中肌連同骨折塊向外側翻開穿入1 mm鋼絲暫不固定，待人工關節安裝完畢再固定骨折塊。小轉子多有移位，復位后用1 mm鋼絲固定至股骨，對轉子區骨缺損較多的部位用骨水泥填塞。股骨頸周圍缺失處，可用骨水泥重建股骨距，或采用帶股骨距的加長柄假體。術中擴髓時采用較小的擴鉆，清除髓腔內碎屑，行脈沖沖洗。采用第三代骨水泥技術，以保證假體的牢固固定。股骨假體柄一律采用加長柄，安裝前應確定前傾角，假體安裝完畢后縫合關節囊，并將外旋肌群縫合在股外側肌或臀中肌上，以維持髖關節外展功能，關節腔內置負壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術后處理 預防性全身應用抗生素5～7 d，同時對癥治療并存病。一般術后1d即可在床上坐起，鼓勵患者咳痰、深呼吸。術后1～2 d可在保護下離床站立，關節腔引流量少于30 ml即可拔除引流管。術后2～3 d可在有人保護下扶助行器輕微活動，術后1 w可扶助行器自行活動。

1.3 結果 23例患者中損傷前22例能自行行走，1例因腦梗死后遺癥需扶單拐行走。損傷至手術時間12～96 h，平均48 h。所有病例均順利通過手術，手術時間50～90 min，平均65 min。術中15例輸血200～600 ml，平均400 ml。術后負重行走時間1～6 d，平均3 d。住院時間14～22 d，平均18 d。對手術后并發癥、術后負重行走時間及關節功能進行觀察和隨訪，隨訪時間12～36個月，平均22個月。

術后23例均無切口感染、肺部感染、尿路感染、髖關節脫位及下肢深靜脈栓塞等并發癥，7例出現創傷后精神障礙，經對癥處理后至出院時基本痊愈。

23例中2例行走時出現患側關節中度疼痛。所有患者3個月時隨訪，無人工關節脫位、松動、遲發感染及假體周圍骨折等并發癥。髖關節功能采用Harris法評分〔2〕，優(≥90分)7例，良(80～89分)12例，可(70～79分)3例，差(＜70分)1例。

2 討論

2.1 老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的特點 老年人均有不同程度的骨質疏松，尤其多見于絕經后的老年婦女，當其遭受中等程度甚至較輕微的應力即可造成骨折，尤其以股骨轉子間骨折及股骨頸骨折多見，而股骨轉子間骨折多見粉碎骨折，且移位明顯。

2.2 治療

2.2.1 非手術治療 過去多采用牽引治療，尤其適用于合并心、腦、肺部疾患的高齡患者，但長期臥床牽引病人痛苦大，并發癥多，病死率高〔3〕。據國外文獻報道，高齡患者股骨轉子間骨折保守治療的死亡率2～4個月較高，在1年內高達50%以上〔4，5〕。國內報道非手術治療的死亡率在3.6% ～6.1%，且易發生髖內翻。長時間牽引，膝關節易發生僵直和屈曲功能障礙，需要加強功能鍛煉與康復，才能恢復傷前生活自理能力〔6〕。

2.2.2 手術治療 手術治療股骨轉子間骨折的內固定物較多，常用的內固定物有兩大類，帶側板的滑動加壓釘(如DHS)和髓內固定系統(如Gamma釘、PFN和股骨重建釘)。對于不穩定的股骨轉子間骨折(Evans-JensonⅡA、ⅡB型)，采用滑動加壓釘(DHS)進行固定，如果小轉子及股骨距骨折片不固定或固定不牢，負重依然可引起骨結構破壞，導致加壓釘穿透股骨頭及頸部，發生髖內翻畸形。有學者認為，高齡股骨粗隆間骨折患者普遍存在著骨質疏松，對嚴重者做內固定應慎重，骨的機械強度3級以下者，內固定成功率僅20%〔7〕。Babst等〔8〕報道使用動力髖螺釘(DHS)系統，內固定失敗率為2% ～11%，晚期假關節形成的發生率為4%，股骨頭壞死發生率為2%。由于老年人骨質疏松，術后過早負重甚至側臥，大腿強力內收，髖關節易發生內翻或股骨頭頸切割〔9〕。而WARD三角區骨質疏松，骨小梁甚少，螺紋釘不能發揮有效的加壓內固定作用，對于嚴重骨質疏松的患者骨折端的加壓作用依然受到限制。因此有嚴重骨質疏松的Evans-JensonⅡ、Ⅲ型不穩定型骨折不宜早期負重，否則無論內固定多么堅強，都不可避免地導致內固定物松脫或股骨頭被切割、穿透等并發癥〔10〕。

髓內固定系統中Gamma釘適應證廣泛，除個別股骨髓腔狹小或閉合復位失敗者不宜外，對大多數轉子間骨折均有適應證。而對于Evans-JensonⅡ、Ⅲ型骨折，大轉子骨塊游離，特別是老年嚴重骨質疏松出現轉子部的劈裂者則應慎重。

近年來，對高齡患者或有內科并存病不宜長期臥床者，有人主張一期行人工股骨頭置換術，以避免因內固定術后臥床時間過長而導致的全身性并發癥〔11〕。劉玉坤〔12〕等采用人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折l2例，平均年齡78歲，取得較好的療效。此后國內多數學者相繼報道〔13～15〕，均取得較好療效，具有創傷小、住院時間短、并發癥低、死亡率低、可早期下地活動及有利于功能恢復等優點。本組23例均為粉碎性骨折，且不適合其他內固定，均有不同程度的內科疾病，手術的風險性及手術的難度均較大，手術的目的是使患者盡早下床活動，減少并發癥，縮短治療時間。

2.2.3 手術適應證 老年人股骨轉子間骨折是否適合手術治療，年齡不是決定因素，患者的全身健康狀況與內臟功能狀態是影響預后的重要因素，后者與并發癥的發生及死亡率的高低密切相關〔11〕。目前國外已將人工股骨頭置換的適應證放寬到股骨轉子下骨折〔16〕，但國內尚無統一的手術治療適應證。針對高齡不穩定型粗隆間骨折預計其壽命在10年以內的病例，只要經過內科治療，其重要臟器功能可以耐受，骨水泥型人工假體置換是一種有效的治療方法，并已取得顯著的療效〔17〕。總體來說，對高齡股骨轉子間粉碎性骨折，伴有嚴重的骨質疏松，不適合其他內固定治療，且無絕對手術禁忌證的患者均可考慮采用人工關節置換。

過去治療股骨轉子間骨折，傳統觀念重在穩定骨折，但在促進高齡患者骨折愈合與減少術后長期臥床出現的并發癥問題上沒有更有效的解決方法。而采取人工關節置換術，則無需考慮骨折是否愈合，并避免了內固定術潛在的畸形愈合、不愈合、股骨頭缺血性壞死及骨折端塌陷影響功能恢復的風險，在控制術后長期臥床的并發癥上取得主動。

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