中西醫結合治療腦卒中后抑郁研究進展

陳鳳芝 閻 琪 趙玉芝 (長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

腦卒中后抑郁(Plst-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的后遺癥之一。有人報道其發生率為腦卒中患者的46.0%，與病灶位置、社會支持質量、家庭關系、神經功能缺損程度及日常生活能力和患者病前人格特征有關〔1〕。臨床上常采用中西醫結合方法，從藥物、針刺、心理康復等多個角度進行干預，現對中西醫結合治療PSD研究進展綜述如下。

1 中醫療法

1.1 辨證治療 冉云等〔2〕認為本病病位在腦，與心肝脾關系密切，在臨床治療中，應結合相關的臟腑，分別運用疏肝解郁、活血化瘀、養陰潤燥法進行辨證論治，療效滿意。其中肝郁氣滯者，以疏肝解郁為主，輔以活血通絡，養血安神等，方用逍遙散加減(柴胡、當歸、白術、白芍、茯苓、川芎、赤芍、丹參、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、茯神、薄荷等);氣滯血瘀者，予活血逐瘀湯(水蛭、三棱、莪術、柴胡、郁金、枳實、厚樸等)活血化瘀;肝腎陰虛者，治以養陰潤燥法，方用杞菊地黃湯加減(熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、菊花、枸杞子、麥冬、沙參、當歸、雞血藤、柴胡、郁金、陳皮、川芎、夜交藤、大黃、芒硝、琥珀等)。對2例病情嚴重者，選用氟西汀20 mg/d進行抗抑郁治療。52例中有 41人 SDS標準分 ＜53分，其消失率約為78.85%，與治療前比較有統計學差異(P＜0.05)。趙捷〔3〕認為本病病位在肝，涉及心脾腎，初病多屬實證，治宜疏肝理氣為主，用柴胡疏肝散(柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、芍藥、甘草)為基礎方，肝郁化火者加牡丹皮、梔子、黃連，氣滯痰瘀者加厚樸、半夏;久病由氣及血，由實轉虛，治宜補益氣血安神為主，兼顧他癥，用歸脾湯(當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香)為基礎方，郁甚者加郁金。西藥配用氟西汀膠囊20 mg，每日1次，療程為60 d，45例患者中，基本痊愈12例，顯效14例，有效8例，總有效率達94%，較單純用氟西汀治療有統計學意義(P＜0.05)。熊益居〔4〕在用氟西汀常規治療基礎上，加服自擬珍珠解郁湯(珍珠母、梔子、柴胡、郁金、白芍、茯苓、合歡皮、酸棗仁)，肝氣郁結者合柴胡疏肝散，肝郁化火者合丹梔逍遙散，氣滯血瘀者合血府逐瘀湯，肝郁脾虛者合四君子湯，痰氣郁結者合半夏厚樸湯，心神失養者合甘麥大棗湯，心陰虧虛者合天王補心丹，心脾兩虛者合歸脾湯，肝腎陰虛者合六味地黃丸，肝腎陽虛者合大補元煎，8 w為1個療程，結果108例中痊愈41例，顯效22例，有效32例，總有效率87.96%。

1.2 專方治療

1.2.1 越鞠丸加減 王琪等〔5〕運用中醫辨證論治思想，以疏肝理氣解郁為主，用越鞠丸加減治療本病(香附15 g，川芎15 g，蒼術15 g，神曲15 g，梔子15 g)。肝郁化火者加牡丹皮15 g、柴胡15 g，心火亢盛者加黃連10 g、阿膠15 g，心脾兩虛者加黃芪15 g、遠志15 g，郁甚者加郁金30 g，陰虛火旺者加山茱萸15 g，夜眠不佳者加夜交藤50 g、炒棗仁30 g、琥珀粉7 g)。其中治療組45例，基本痊愈13例，顯效15例，有效14例，總有效率為93%。

1.2.2 頤腦解郁方 裴清華等〔6〕采用益腎疏肝調氣解郁法，以頤腦解郁方(刺五加、梔子、郁金、益母草)為基礎方，其中治療組30例，臨床控制12例，顯效15例，有效3例，總有效率83.33%。

1.2.3 逍遙散加減 徐瑞會〔7〕在一般治療與康復訓練基礎上，用逍遙散加味，連續治療2個月，與對照組比較，CSS、ADL、HAWD評分均有統計學意義，發現中西醫結合抗抑郁治療可明顯提高患者的療效和生活質量。吳述亮〔8〕用逍遙散加減，同時用百憂解(氟西汀)治療腦卒中后抑郁，脾氣虛者加黨參、白術，血虛者加熟地，腎虛者加肉蓯蓉、菟絲子，濕陰明顯者加蒼術、厚樸、茯苓，30 d為1個療程，共2個療程，結果33例中顯效20例，有效8例，有效率達85%。王多德〔9〕用丹梔逍遙散加減配合西醫常規治療腦卒中后抑郁癥60例，語言不利、口眼歪斜者，加全蝎、白附子、蜈蚣，便秘者加火麻仁、肉蓯蓉，頭暈者加鉤藤、石決明，失眠者加生龍骨、生牡蠣，治療8 w后，顯效41例，有效15例，有效率達93.33%。

1.2.4 百合地黃湯 陳微等〔10〕用百合地黃湯(百合、生地、柴胡、香附、郁金、遠志、合歡)治療40例，治療4周后，治療組抑郁評定和神經功能缺損評分均明顯下降(P＜0.01)。

1.2.5 自擬活血解郁湯 張洪明〔11〕用自擬活血解郁湯(柴胡、郁金、石菖蒲、遠志、香附、桃仁、紅花、丹參等)治療98例患者，總有效率86.73%

1.2.6 自擬解瘀化郁湯 高新立〔12〕認為腦卒中后抑郁癥屬本虛標實，中醫治宜標本兼治，以疏肝解郁、活血化瘀祛痰，補益心肝脾腎為法，用自擬解瘀化郁湯(柴胡、香附、枳殼、郁金、當歸、川芎、丹參、赤芍等)，西藥配用選擇性5-羥色胺再攝取抗抑郁劑左洛復100 g，每日早上頓服，30 d為1個療程，連續治療2個療程，結果50例患者中，顯效30例，有效10例，有效率為80.0%。

1.2.7 柴胡疏肝散 高曉峰〔13〕認為要首先治療原發病，同時要盡早盡快地進行功能康復訓練及心理輔導，采用中藥柴胡疏肝散配合西藥氟西汀，7 d為1個療程，用藥6 w測定HAMD，輔以針灸、推拿及音樂療法，結果痊愈48例，顯效27例，總有效率為89.04%，說明中西醫結合療法能夠使腦卒中后抑郁患者癥狀明顯改善。

1.2.8 導痰湯合菖蒲郁金湯 于文業等〔14〕認為腦卒中后抑郁癥“本”為肝腎不足，氣血虧虛，“標”為氣血瘀阻，氣積郁結，氣滯血瘀，瘀久成痰，痰瘀阻竅，治宜祛瘀化痰開竅，用導痰湯合菖蒲郁金湯加味(半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳實、石菖蒲、郁金、膽南星、烏梢蛇、甘草、冰片各10 g，丹參20 g。聯合西藥黛力新(氟派噻噸美利曲辛片)，每次1片(含氟派噻噸0.5 mg，美利曲辛10 mg)，早晨、中午各1片，癥狀明顯改善后改為每日早晨服1片。8 w為1個療程，結果表明，中西藥聯合治療腦卒中弱單一治療方法有優勢，且無明顯不良反應。

1.2.9 自擬“開郁湯” 朱瑞雪〔15〕用自擬“解郁湯”(柴胡、白芍、香附、枳殼、郁金、佛手、陳皮)為基礎方，脾虛者加白術、茯苓、黨參，肝郁化熱者加山梔、丹皮、龍膽草，血瘀者加當歸、川芎、桃仁、紅花，配合西藥百憂解(氟西汀)，治療40例患者中，痊愈23例，有效18例，總有效率93.2%，優于單純用西藥治療的效果。

1.2.10 自擬“安神解郁方” 顧順軍〔16〕認為腦卒中患者每因偏癱、失語等而致情志不遂，肝郁抑脾，營血暗耗，心失所養，神失所藏，故見心神不寧，情緒波動，失其常度，治宜疏肝理氣、養心安神法，自擬“安神解郁湯”，藥用炒棗仁20 g，合歡花15 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g，梔子 10 g，郁金 10 g，柴胡 10 g，夏枯草10 g，白芍10 g，川芎10 g，甘草6 g。另用丙米嗪25～50 mg口服，每日2次，共用藥6周。結果30例患者中，痊愈3例，顯效10例，有效15例，總有效率93.3%。與單純用丙米嗪治療比較有統計學意義(P＜0.01)。

1.3 電針 江紅等〔17〕用電針針刺百會、風池、神庭、內關和神門等穴位，每日1次，每次20 min，治療組(針藥組)57例患者治療4 w后，CSS評分與治療前比較有統計學意義，HAMWT CSS評分與對照組比較有統計學意義，針藥組電針治療過程中無明顯不良反應。

2 西醫療法

2.1 藥物治療

2.1.1 氟西汀 常規用量每日1次，每次20 mg。李惠勉等〔18〕認為氟西汀療效確切，副作用小，服用方便，患者較易接受。張東清〔19〕用氟西汀治療腦卒中后抑郁30例，療程60 d，結果發現氟西汀能明顯改善患者的抑郁狀態，促進腦卒中后神經功能的恢復，提高生活質量。姚黃〔20〕用中藥湯劑(郁金10 g，香附10 g，石菖蒲15 g，桃仁12 g，紅花9 g，川芎10 g，赤芍10 g，當歸 10 g，柴胡 6 g，桔梗 6 g，枳殼 10 g，牛膝 15 g，生地黃10 g，甘草6 g)配合鹽酸氟西汀膠囊20 mg，每日晨服1次，4 w為1個療程，2個療程后治療例患者中，痊愈15例，顯效28例，有效28例，總有效率達93%。

2.1.2 阿米替林 王多德〔21〕用阿米替林治療腦卒中后抑郁60例，每次12.5 mg口服，每日3次，共服8周，顯效32例，有效19例，總有效率為85.0%。

2.1.3 文拉法辛緩釋片 每次半片(75 mg/片)，早上1次口服，3 d后加至1片。陳燕梅等〔22〕報道文拉法辛緩釋片半片可以增加患者對治療的依從性及主動康復的愿望，從而促使神經功能的康復，降低死亡率和致殘率。

2.1.4 恩必普 每次200 mg，3次/d口服。李淑芬〔23〕用恩必普治療34例患者，每次200 mg，3次/d口服，總服藥時間為2個療程，發現恩必普可以促進腦卒中患者的神經功能，明顯提高日常生活能力。

2.1.5 黛力新 于文業等〔14〕認為黛力新用于治療腦卒中后抑郁癥效果顯著，但易出現短暫不安和失眠的不良反應，而聯合中藥治療既可以減少黛力新的用量，又可減少黛力新的不良反應。

2.2 神經功能重建 侯霖等〔24〕常規治療及康復訓練基礎上，用神經功能重建儀分主動運動達閾值，刺激獎勵期，放松期3期治療，加強或建立病人隨意控制癱瘓肢體的殘余功能，恢復運動功能，提高獨立生活能力。

3 心理干預

楊麗軍等〔25〕用心理康復法，如作業治療，包括手工藝品制作(編織、剪紙等)、文書類(書法、繪畫、打字、電腦操作等)、日常生活(洗衣、烹調、種花、植草等);閱讀治療(娛樂讀物);文娛治療(影劇欣賞、音樂欣賞)等治療40例住院患者，治療12 w后，HAMD、SDS、NDS評分顯著降低，說明通過心理康復訓練能顯著改善抑郁癥狀，促進神經系統功能恢復，治療無副作用，易被患者接受。蘇占清等〔26〕采用精神療法(接受、支持、保證)，適當運用森田療法“順應自然”的思想，以使患者接受現實，積極參與康復治療。張鳳俠〔27〕在藥物治療基礎上，用心理干預法(支持性心理干預、認知功能干預、放松訓練)治療12 w后，顯效53%，總有效率100%。陳德慶等〔28〕提出早期心理干預(物理治療和作業治療)，能有效改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態，提高康復療效。楊桂梅〔29〕提出系統心理-康復臨床干預方法:在專業人員指導在進行自我放松，每日1～2次，每次30 min;他人真情關懷鼓勵的心理支持干預;康復訓練室的干預等。治療45例，3 w后治療前后有統計學意義，說明老年腦卒中后抑郁在臨床干預時，必須保障足夠的時間，才能獲得肯定的效果。

總之，腦卒中后抑郁是腦卒中后遺癥中的常見、多發的癥狀，臨床上用中西醫結合方法加上心理干預，比單純用中藥或單純用西藥治療效果都好?？v觀治療腦卒中后抑郁所用中藥中，用藥頻率較高者有柴胡、郁金、枳殼、陳皮、香附、川芎、當歸、赤芍、酸棗仁、白芍、茯苓等;西藥用藥頻率較高者為氟西汀，氟西汀(Fluoxetine)是一種選擇性血清再吸收抑制劑(SSRI)型的抗抑郁藥，其藥物形態為鹽酸氟西汀(Fluoxetine hydrochloride)，商品名為“百優解”或“百憂解”(Prozac)，在臨床上用于各種抑郁癥、強迫癥和神經性貪食癥的治療，尤宜用于老年抑郁癥。其他如阿米替林、文拉法辛緩釋片、恩必普、黛力新等配合中藥治療腦卒中后抑郁癥也有較好的療效。

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