臨床藥師在兒科的臨床實踐與體會

李慧，趙致臻（甘肅張掖市人民醫院藥劑科，張掖市734000）

當前以“患者為中心”的藥學服務已成為廣大醫院藥師共同追求的目標，醫院藥學的首要任務是開展臨床藥學，做好合理用藥工作，提高對疑難疾病的藥物治療水平。臨床藥師深入臨床，將患者用藥過程中可能產生的問題及時反饋給醫師，快速準確地提供藥學服務，保障患者用藥的安全、有效、經濟，實現最大程度改善和提高患者身心健康的目標。兒童是處于迅速生長發育過程中的特殊人群，發育不成熟，與成人有很大差異。在不同的發育時期（新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期到青春前期），各項生理參數與疾病特點均存在一定差異，各期發育程度不同，具有各自用藥特點，較之于成人更為復雜。臨床藥師在兒科實踐有一定的特殊性，要結合藥物在患兒不同發育時期的代謝特征和使用特點，進行合理用藥指導。現將筆者在某三甲醫院兒科的臨床實踐內容及心得總結如下。

1 各方面的準備工作

1.1 思想準備

明確自己是參與臨床用藥，促進合理用藥。摒棄以前單純以藥品為中心的“供應管理”模式，建立“面向患者，以患者為中心”新的服務模式，主動走進病房參與臨床治療活動，解決臨床治療中存在的與藥物有關的問題。

1.2 相關臨床知識的儲備

來到兒科，虛心向醫師請教醫學知識，通過自學《兒科學》、《診斷學》，了解兒童生理特點，熟悉病種的診療常規及檢驗項目的意義和參考值。如，一般醫院化驗單的參考值都是成人的，而兒童的血常規、免疫球蛋白等的正常值與成人的正常值不同，不能同一而論。要理論聯系實際，不斷充實臨床知識，以求與臨床醫師藥物治療思路同步。

1.3 藥學知識的更新

除進一步強化學習本身專業的藥理學、藥動學、藥劑學等知識外，臨床藥師還要學習《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律法規，以及掌握藥品的劑量、規格、用法用量等，經得起臨床一線醫師的提問，有利于培養臨床藥師的工作自信心，便于開展工作。

2 臨床實踐內容

2.1 堅持每日查房，從藥學角度為醫師提供用藥相關的建議

通過每日早晨跟隨醫師醫療查房，聽取醫師對患者病情變化分析及治療方案。主治醫師具有豐富的本專科臨床診斷和治療疾病的理論知識和經驗，臨床藥師從中可以學到很多臨床知識，學習和積累臨床用藥的經驗。下午進行藥學查房，通過翻閱病歷、各項檢查報告單，了解患者病情的變化，分析醫師在治療上的用藥情況是否合理，如藥物的選擇，藥動學與藥效學、藥物劑量、給藥方式、療程等方面是否合理，有無藥物相互作用等。遇到藥物治療中可能或已經出現的問題，積極與醫師探討，并提出合理化建議，發揮協助醫師合理用藥的目的。

2.2 對臨床不合理用藥問題的解決

2.2.1 合理制定給藥頻次。β-內酰胺類抗生素為時間依賴型抗生素，每日1次給藥不能維持有效血藥濃度，達不到最佳治療效果，并可誘發細菌耐藥，增加治療難度。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，若其殺菌效力達到飽和后，即使增加血藥濃度，其殺菌效果也不隨之增加[1]。因此，β-內酰胺類抗生素需每日多次給藥。如某患兒，8歲，25 kg，診斷為急性化膿性扁桃體炎，予青霉素320萬U，qd×2 d，ivgtt，用藥2 d后患兒體溫未降，癥狀未見緩解，藥師建議改為240萬U，bid×2 d，ivgtt。醫師同意，用藥2 d后患兒體溫下降，癥狀好轉，繼續治療痊愈后出院。

2.2.2 合理選擇溶媒。某患兒，2歲，診斷為肺炎，予5%葡萄糖注射液50 mL+阿莫西林/克拉維酸鉀0.60 g，ivgtt，bid。藥師查閱病歷后，建議醫師改用0.9%氯化鈉注射液，并告知原因：β-內酰胺類抗生素在中性溶液中較穩定，而葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，呈弱酸性，可使阿莫西林/克拉維酸鉀損失效價，達不到預期治療效果。臨床醫師接受藥師建議并欣然改之。

2.2.3 合理選擇藥物。醫師往往對藥物的療效比較了解，而對藥動學、藥品不良反應、藥物相互作用等了解較少，臨床藥師可在這方面給予幫助。如某患兒，6歲，診斷為腸炎，在細菌培養結果出來之前，醫師經驗性予0.9%氯化鈉注射液50 mL+頭孢西丁0.35 g，ivgtt，bid。臨床藥師查閱資料[2]后認為：腸炎的可能病原菌有志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒和寄生蟲。根據兒童生理特點和藥物抗菌譜，兒童感染性腸炎輕癥可選用的抗菌藥物有小檗堿和氨芐西林，重度感染可用頭孢曲松和頭孢噻肟。而頭孢西丁為頭霉素類抗生素，特別適用于需氧及厭氧菌混合感染，且慎用于胃腸疾病史者。因為患兒已脫水，藥師建議予頭孢噻肟1.0 g，ivgtt，bid，醫師認同并采用。2 d后細菌培養結果：頭孢噻肟敏感，繼續頭孢噻肟治療3 d后治愈。

2.2.4 糾正重復使用中藥注射劑，減少不良反應的發生。近年來，中藥注射劑廣泛應用于臨床，其確定的療效得到了臨床的充分肯定，但其日益增加的不良反應也引起臨床的高度重視。兒童所特有的生理特點（肝腎發育不完全）更易引起藥品不良反應。在兒科常表現為清熱解毒中藥注射劑的聯合應用，如喜炎平注射液與清開林注射液聯用，可致傷脾胃和便溏等不良反應，擇一選用即可。

2.3 指導患者合理服用藥物

兒科特有患兒對癥狀往往無法主述或者主述不清楚、不全面的情況，臨床藥師更要加強與家長的交流、溝通，取得家長的理解和支持，提高兒童用藥依從性，以達到藥物治療目的。如某患兒，6歲，腹瀉，排除藥物性腹瀉后，醫師予雙歧桿菌四聯活菌片0.5 g，po，tid，2 d后癥狀未見緩解，臨床藥師仔細詢問其家長服用方法及儲存方法，了解到患兒將該藥品與頭孢克洛緩釋膠囊同時服用。臨床藥師向家長詳細介紹了該藥的儲存方法及服用方法，囑其服用頭孢克洛緩釋膠囊2 h后再用溫水服用雙歧桿菌四聯活菌片，以防止頭孢克洛對雙歧桿菌四聯活菌片中活菌的抑制作用，并將余藥儲存于冷藏柜中。家長依從并感謝臨床藥師的指導。

2.4 書寫藥歷

藥歷是藥師參與臨床治療、實施藥學服務過程中為患者建立的用藥檔案，也是藥師在臨床實踐中分析，解決藥學問題的技術資料。藥歷的書寫也是藥師必須掌握的基本技能之一。

2.5 提供用藥咨詢

提供用藥咨詢是臨床藥物治療的重要內容。臨床藥師深入臨床，面臨的用藥咨詢對象有醫師、護士和患者。目前醫師、護士咨詢的內容主要是藥品供應信息和藥物配伍問題，通過日常積累的知識及查閱資料或及時與藥庫溝通，此類問題能很快得到解決。患者咨詢的問題主要是口服藥物的服用方法，此時臨床藥師應該詳細地向患者提供用藥指導，告知患者怎樣服用、服藥時間、服藥持續時間、何時起效、使用期間可能會出現的不良反應等。給患者提供用藥指導，可以提高患者用藥的依從性，減少藥源性疾病，促進臨床合理有效用藥[3]。

2.6 指導護士合理使用藥品

護士從藥房領回藥品后，有時會存放一段時間，急救車也有備用藥品。臨床藥師指導護士要分清藥品的品名、劑量、有效期，并注意藥品存放要求如避光、冷藏，以減少過期、失效等浪費現象。

3 體會

通過2年的兒科臨床實踐，筆者體會到：藥學服務是一門實踐性很強的、醫藥結合的新興學科，臨床藥師不僅要掌握并熟練運用藥學知識，還要不斷學習，努力精通涉及自己專科的相關知識，及時掌握專科領域的新理論、新進展和新技術，以適應專科臨床藥學工作的需要。臨床藥師深入臨床工作，在工作的過程中與醫師、護士建立良好了的合作關系，在實踐中解決了一些實際問題，為臨床用藥提供了必要的幫助，在患者治療過程中發揮了更大的作用[4]。

[1]張灼贊，鄒藹珍，郁相云，等.深圳市某區醫療中心門/急診處方合理性評價[J].中國藥房，2010，21（41）：3 933.

[2]金有豫，高潤霖.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫出版社，2010：401.

[3]曾銀霞，周 琦，楊建萍.用藥咨詢對全面實施藥學服務的推動作用[J].中國醫院藥學雜志，2006，26（4）：4 742.

[4]陳秋琴，吳慧英，蘇 丹.臨床藥師在藥物治療中的作用[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（2）：272.