臨床藥師參與腎內科藥物治療的實踐和體會

劉心慧（江蘇大學附屬醫院，鎮江市 212001）

臨床藥學是藥學學科發展和臨床實踐的客觀需要，是在與臨床醫學的相互滲透中產生的[1]。衛生部在2002年1月頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中提出，我國要逐步建立臨床藥師制[2]。現在，臨床藥學作為藥學學科發展的新領域和醫院藥學發展的主要方向，已經受到廣泛關注。目前我國一些大型醫院根據自身條件開展了不同程度的臨床藥學工作，其中某些醫院的臨床藥學工作非常出色。我院是一所三級甲等綜合性醫院，自2006年開展臨床藥學工作，當時配備1名專職臨床藥師，隨著醫院發展和各臨床科室的需要，現培養專科臨床藥師5名，分別在消化科、心內科、呼吸科、腎內科、內分泌科，參與臨床合理用藥，監測藥品不良反應，開展藥物咨詢。我院自開展臨床藥學工作以來，幫助醫護人員解決了許多藥學上的實際問題，糾正了醫師憑經驗用藥的一些錯誤習慣。臨床藥師制定的一些藥物治療方案取得了良好的臨床療效，部份方案在院內廣泛使用，受到臨床醫師的歡迎。現選取腎內科臨床藥師參與藥物治療的典型案例來探討臨床藥師在藥物治療方面的作用。

1 協助醫師選用抗菌藥物

患者，男性，44歲，因“維持腹透5月，腹透液混濁3 d”入院。查體：腹部有壓痛，無反跳痛，無肌緊張，雙下肢水腫。腹水常規：混濁，比重＞1.018，李凡他試驗陽性，有核細胞數6 600×106·L－1。診斷：腹膜透析相關性腹膜炎。

取腹水和隧道口分泌物培養、鑒定和藥敏，并經驗予頭孢唑林1.0 g、頭孢他啶1.5 g加入腹透液腹腔灌注，每日1次。2 d后培養結果為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，醫囑停用頭孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2 g，ivgtt，qd。經治療后患者腹痛減輕，但隧道口仍有大量分泌物。

臨床藥師查房發現：藥敏檢驗單上2種葡萄球菌藥敏均提示“青霉素耐藥、苯唑西林耐藥，β-內酰胺酶陽性”，這意味著上述葡萄球菌為耐甲氧西林菌株（MRS），其對所有β-內酰胺類抗生素均耐藥，治療首選萬古霉素等糖肽類[3]，因此頭孢唑林為無效用藥。萬古霉素在腹膜炎時經腹腔能很好地吸收[4]，但透析時，藥物又會從血液進入腹腔；同時該患者有腎功能不全，這導致萬古霉素的半衰期延長，且腹膜透析不能清除萬古霉素[5]。因此臨床藥師建議選用萬古霉素15～30 mg·kg－1，單劑腹腔灌注1次，4 d后測定血藥濃度，根據血藥濃度的結果制訂個體化給藥方案。

醫師根據臨床藥師的建議經綜合考慮，當日單劑使用萬古霉素1.5 g加入腹透液腹腔灌注，留腹10 h。4 d后測萬古霉素血藥濃度為12.26 μg·mL－1。萬古霉素血藥谷濃度＞10 μg·mL－1即為中毒濃度[6]，因此根椐測定結果將給藥間隔改為每5日1次，每次1.5 g加入腹透液腹腔灌注。萬古霉素使用4次后患者腹水變清亮，隧道口干燥，無分泌物，無腹痛。復查腹水常規：透明，比重＜1.018，李凡他試驗陰性，有核細胞數20×106·L－1；腹水培養：無細菌生長。患者出院，無不良反應發生。

抗菌藥物的使用應盡量根據病原菌種類及藥敏結果決定，臨床藥師不但要掌握各種抗菌藥物的特性、藥動學特征，還要有正確分析藥敏報告的能力，這樣才能將抗菌效果最突出的藥物應用于臨床，為特殊人群設計個體化給藥方案，讓患者得到及時、安全、有效的治療。

2 關注現病史提供的用藥信息，協助醫師診斷藥源性疾病

患者，女性，45歲，因“維持腹透1年，乏力、納差1月”入院，既往有系統性紅斑狼瘡病史。查體：體溫（T）36.6℃，脈搏（P）87次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）：123/85 mmHg，貧血貌，腹透液黃染。血常規：白細胞（WBC）4.1×109·L－1，中性粒細胞（N）54.4%，白紅蛋白（Hbg）112 g·L－1，血小板（PLT）77×109·L－1；二便常規、心電圖正常；肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）232 U·L－1，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）152 U·L－1，總膽紅素（TB）35.6 μmol·L－1，直接膽紅素（DB）20.2 μmol·L－1，間接膽紅素（IB）15.4 μmol·L－1。診斷：肝功能異常原因待查。

醫囑給予異甘草酸鎂靜脈滴注、水飛薊賓口服等降酶、保肝治療，并完善各項檢查，以明確轉氨酶升高病因。檢查結果排除了狼瘡活動所致自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、腫瘤等可能性。對癥治療10 d后復查肝功能：ALT 84 U·L－1，AST 59 U·L－1，TB 18.6 μmol·L－1，DB 9.0 μmol·L－1，IB 9.6 μmol·L－1。患者既往肝功能無異常項，肝功能異常原因未能明確。

臨床藥師查閱病例，發現患者在腹透液黃染前因感冒曾自行服用過感冒藥，詳細詢問后得知患者服用了“速效傷風膠囊2粒，每日3次和維C銀翹片2粒，每日3次，共1周左右”。上述2種感冒藥中均含有對乙酰氨基酚，速效傷風膠囊中該成分含量為250 mg/粒，維C銀翹片中含105 mg/粒。同服使得對乙酰氨基酚日劑量增加，高于日限量2 g·d－1。對乙酰氨基酚在肝臟代謝，中間代謝產物對肝臟有毒性作用，會引起血清轉氨酶和膽紅素升高[7]，綜合上述信息，臨床藥師判斷，患者肝功能異常由對乙酰氨基酚所致可能性大。

醫師同意臨床藥師的分析，將診斷修正為藥物性肝炎，并囑患者以后謹慎服用含對乙酰氨基酚的藥物。

許多同一用途的復方制劑中會含有同一種成分，同時使用會導致相應成分的藥物劑量增加，發生不良反應，而醫師常常會忽略藥品不良反應造成的身體損害。因此臨床藥師要熟悉藥品說明書，對可能發生的藥品不良反應，要及時提醒醫師，協助其準確診斷藥源性疾病。

3 關注藥物相互作用對療效的影響

患者，男性，55歲，因“腹膜透析腹膜炎”入院，查體：T 36.7 ℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 117/73 mmHg。既往使用硝苯地平緩釋片10 mg，bid，po，美托洛爾25 mg，qd，po，可樂定150 μg，tid，po控制血壓，血壓平穩。近3個月患者腹膜炎發作3次，腹透液培養均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），具備拔除腹膜透析管指征。由于經濟問題，患者拒絕拔管。醫師根據藥敏和血藥濃度監測結果予萬古霉素1.5 g，腹腔灌注每6日1次。經抗感染治療2周后，癥狀稍改善，仍有腹部壓痛，遂根據藥敏結果加用利福平0.45 g，qd，po。2 d后患者血壓升高，202/132～170/110 mmHg；硝苯地平緩釋片改為10 mg，tid，po，血壓在190/126～163/103 mmHg之間；加服米諾地爾2.5 mg，qd，血壓在186/120～161/102 mmHg之間；繼續增加米諾地爾劑量至5 mg，qd，血壓控制仍不理想。醫師不知導致患者血壓升高原因。

臨床藥師查房分析：硝苯地平、美托洛爾經肝臟細胞色素P450酶代謝成無活性產物后排泄，而利福平為肝藥酶強效誘導劑，3藥聯用，硝苯地平和美托洛爾的代謝被增強，相應的血藥濃度下降，療效降低[8]；米諾地爾也是在肝臟代謝失活，雖無明確信息提示其與利福平的相互作用，但仍不排除利福平會誘導其代謝，降低其療效，故建議停用利福平。

醫師當日停用利福平，余治療不變，第2日測血壓126/67 mmHg，監測血壓，并重新調整降壓藥的劑量，1周后患者使用原降壓方案，血壓控制平穩。

醫師對藥物療效和適應證的熟練程度有時超過藥師，但對藥物的相互作用了解較少。因此臨床藥師要有扎實的藥學理論知識，熟悉具體藥品的相關知識，為臨床提供準確、及時的建議[9]。

4 閱讀醫學著作和文獻，提高綜合思考及分析能力

患者，男性，57歲，因“維持血液透析4年，胸主動脈夾層動脈瘤”入院，查體：T 36.6 ℃，P 100次/min，R 21次/min，BP 196/100 mmHg。使用烏拉地爾、硝酸甘油控制血壓，行“胸主動脈帶膜支架置入術”。術后第1天開始發熱，體溫38.3～39.5℃，先后使用美羅培南、美洛西林/舒巴坦抗感染治療均無效，血培養3次均示無細菌生長，中途停用抗菌藥物3 d，體溫未降，排除了藥物熱。后轉入腎內科，當時T 38.5℃，雙肺呼吸音稍粗。胸片未提示肺部感染；血常規：WBC 7.2×109·L－1，N 90.6%；降鈣素原（PCT）：0.25～0.5 ng·mL－1；反應蛋白（CRP）：89.7 mg·L－1。醫師綜合判斷患者現仍存在感染，術后曾使用廣譜抗菌藥“美羅培南”，認為真菌感染引起發熱的可能性大，決定使用伏立康唑。

臨床藥師認為患者原體溫正常，術后由于發熱而使用美羅培南，僅使用3 d，真菌感染可能性較小。患者有Ⅰ類切口手術史，清潔手術切口最常見為葡萄球菌等G+菌引起的感染[10]，而患者術前住在ICU，ICU的細菌多數呈高度耐藥，葡萄球菌大多為甲氧西林耐藥（MRS）株[11]，美羅培南、美洛西林/舒巴坦對MRS無效。臨床藥師判斷該患者MRS的可能性較大，建議先使用萬古霉素或利奈唑胺治療3 d，觀察體溫變化。

醫師未采納臨床藥師的意見，使用伏立康唑抗感染治療，并再次進行血培養。伏立康唑治療3 d后體溫無下降趨勢，血培養：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬古霉素和利奈唑胺敏感。遂使用利奈唑胺0.6 g，ivgtt，q12 h，患者體溫遂漸下降，5 d后體溫正常，共使用14 d。復查血常規示：WBC 3.9×109·L－1，N 62.4%；PCT：0.25 ng·mL－1；CRP：42.1 mg·L－1。

藥師除需要掌握藥學知識外，還應充分利用業余時間，閱讀各類醫學著作和文獻，豐富自己的臨床知識，遇到問題綜合考慮，為醫護人員提供專業化用藥建議。

5 體會

5.1 腎功能不全對藥動學的影響

腎臟是藥物排泄的重要器官，許多藥物以原型或代謝產物完全或部份隨尿液經腎臟排泄，當腎功能不全時，藥物的排泄下降，血藥濃度升高，藥效增強，甚至出現不良反應。因此主要經腎臟排泄的藥物需按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給藥或直接選用非經腎臟排泄的藥物。終末期腎衰竭時，通常采用血液透析和腹膜透析等腎臟替代治療，而一些藥物可以通過血液透析和腹膜透析清除，有時2種透析方法對同一種藥物的清除量也不相同。因此對于主要通過腎臟排泄，且不能被透析清除的藥物需要嚴格控制給藥劑量，必要時根據血藥濃度監測的結果制訂個體化給藥方案；而對于能被透析清除的藥物，則需要根據透析清除藥物量的多少增加相應劑量。對于腎內科臨床藥師，不但要掌握各種藥物的藥動學，還要清楚血液透析和腹膜透析對哪些藥物有影響，對哪些藥物沒有影響，這樣才能幫助醫師選擇合適的藥物，給予恰當的劑量，保證臨床用藥安全有效。

5.2 臨床藥師必須具有豐富的醫學和藥學知識

臨床藥師的工作重點是進入臨床參加查房和會診，給醫師提供合理用藥建議。查房和會診是每個醫師的日常工作，他們積累了豐富的臨床經驗，要想從容、正確回答醫師提出的各種問題，必須熟練掌握醫學和藥學基礎知識[12]，關注醫學上的各種最新診療指南以及每種藥物的最新信息，不斷地提高專業水平和工作能力。只有當臨床藥師提供的合理用藥方案取得良好臨床療效時，醫師才會認為我們的存在是有價值的，因此醫師可以是專科醫師，但臨床藥師必須是全科臨床藥師。

5.3 溝通能力在臨床藥學工作中的重要性

對于醫師和護士來說，臨床藥師是新生事物，是“外來戶”，甚至有的醫護人員對臨床藥師充滿“敵意”，認為是來“監督檢查”的。此時良好的溝通能力和人際關系顯得尤為重要，必須讓他們明白臨床藥師是醫療團隊中的一員，都以患者的健康為共同目標。對于不合理用藥，不要一味地批評指責，應采用適當的途徑和方法給醫師分析不合理原因，并提供正確的藥物和合理的用法用量。這樣醫師才能接受我們，遇到藥物治療上的問題主動向我們咨詢，和我們共同探討，為不同的患者制訂個體化給藥方案，提高醫療質量。在醫、護、藥的共同努力下，臨床藥學才能順利、健康發展。

[1]蔣學華，李喜西，曾仁杰，等.臨床藥學學科與學科的可持續發展[J].中國藥房，2008，19（13）：965.

[2]吳永佩，顏 青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1 588.

[3]張永信主編.抗菌藥物臨床合理應用手冊[M].上海：上海科技教育出版社，2005：10.

[4]梁慧芬主編.MIMS中國藥品手冊年刊[J].第12版.香港：CMPMedicaca Pacific Ltd，2008/2009：745.

[5]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].北京：人民衛生出版社，2005：546.

[6]許景峰，黃 祥主編.實用臨床藥學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：155.

[7]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：2 002.

[8]四川美康軟件研究開發中心編.藥物臨床信息參考[M].成都：四川出版社，2008：343.

[9]陳 群.我院開展臨床藥學工作的實踐與體會[J].中國藥房，2009，20（35）：2 797.

[10]孫言才，史天陸，姜 玲，等.104例清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性評價[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（13）：1 129.

[11]董海燕，董亞琳.重癥監護室多重耐藥菌感染的臨床藥學監護[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（7）：586.

[12]張海燕，羅萬慰，馬守梅.臨床藥師參與心臟機械瓣膜置換術患者出院后抗凝管理的實踐與體會[J].中國藥房，2009，20（32）：2 559.