鎖定鋼板治療老年轉子間骨折患者36例

謝湘濤 胡朝暉 梁博偉 (廣西醫科大學第五附屬醫院 柳州市人民醫院骨科，廣西 柳州 545001)

股骨轉子間骨折常發生于老年人，是臨床上較為常見的骨折，治療方法較多，但常出現各種并發癥，難以達到滿意效果。我院自2006年7月至2008年3月，應用鎖定鋼板內固定治療老年患者轉子間骨折36例，獲得了滿意療效，現就其療效回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36患者，男10例，女26例;年齡53～89(平均67)歲;均為單側閉合性骨折，左側21例，右側15例。受傷原因:車禍傷19例，自行跌傷13例，墜落傷3例，1例被小孩溜冰撞倒跌傷。骨折類型:按Tronzo-Evens分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型9，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例。31例患者合并有慢性疾病，占86.1%，高血壓15例，糖尿病8例，慢性支氣管炎或哮喘10例，老年型癡呆2例，其中1例患者同時合并有上述3種疾病，2人合并有2種疾病。手術時機:26例于傷后第3～4天，8例于傷后第5～7天，2例于傷后14 d。

1.2 術前準備 患者入院后，予以心肝腎功能等檢查，合并有慢性疾病的患者請相關專科及麻醉科會診。所有患者術前均行脛骨結節牽引，指導患者行下肢肌肉等長收縮練習，牽引2～7 d后攝床邊患側髖關節X線片復查。術前準備完善、骨折基本復位后手術治療。

1.3 手術方法 硬膜外麻醉，患者取平臥位，患側臀部墊高，采用Watson-Jones切口起自股骨大轉子頂端3～4 cm處，經大轉子后側1/3下行至股骨外側。切開皮膚、皮下組織，在闊筋膜張肌后緣切開闊筋膜，自闊筋膜張肌和臀中肌間隙分離，結扎臀上動脈，分離切斷股外側肌起始部并向下翻轉，暴露骨折端，清除局部血腫，直視下牽引復位，保持頸干角大于130°，患肢輕度內旋約15°，將鎖定鋼板置于大轉子外側，2枚細克氏針穿過鋼板上端小孔臨時固定，C透視下調整好進針位置，大孔裝上鎖定瞄準器套筒，通過套筒以電鉆鉆孔，按鉆孔方向擰入3枚松質骨鎖定釘，遠端擰入3～5枚皮質骨鎖定釘。沖洗傷口，留置負壓引流管，分層縫合。

1.4 術后處理 術后常規靜脈使用抗生素3～5 d，同時抗骨質疏松治療。患肢穿丁字鞋置于外展中立位，術后6 h開始行股四頭肌等長收縮及踝關節、足趾自主功能鍛煉。術后定期行X線片檢查，根據骨折愈合情況負重活動。

1.5 評價標準 優:骨折愈合良好，無髖內翻或外旋畸形。行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態。良:骨折愈合良好，髖關節有輕度內翻，患肢縮短2 cm以內，行走無痛，需或不需手杖支持，功能接近正常。差:骨折愈合差，有重度髖內翻或外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。

1.6 結果 術后隨訪4～24(平均11.5)個月，傷口2 w拆線均甲級愈合，術后1 w內拍X片復查，骨折復位均達解剖復位活功能復位，此后每4～6 w復查X線片至骨折愈合。本組病例骨折臨床愈合時間為3～8(平均4.7)個月。手術時間為50～95(平均68)min，出血量120～400(平均180)ml。本組病例無骨不連、內固定松動，感染等并發癥，1例肺部感染，經治療后痊愈。1例髖內翻，頸干角118°，1例術后髖關節疼痛，3個月后逐漸好轉。優30例，良4例，差2例，優良率94.4%。

2 討論

股骨轉子部位血運豐富，有利于骨折愈合，傳統的治療方法如牽引等常能使骨折愈合，但易發生褥瘡、肺炎等并發癥。因此早期手術治療已成共識〔1〕，目前常用的內固定有滑動加壓鋼板、角鋼板和髓內釘系統，但老年人多有骨質疏松以及合并有各種慢性疾病，易發生內固定松脫、骨折畸形愈合等并發癥〔2〕。

股骨轉子間區位于大小轉子之間，是連接股骨頸和股骨干的過渡區。這一區域的骨小梁能夠傳遞和分布應力，有其獨特的分布。往內側走行的壓力側骨小梁與往外側走行的張力側骨小梁相互交錯，中央骨小梁稀疏形成Ward三角。作用于股骨頭關節面的合力與股骨轉子部的力線不一致，形成彎矩，股骨轉子部受壓應力、張應力、剪切力以及扭轉應力的復合應力。轉子部骨小梁的特殊分布以及承受的應力的復雜性，是轉子間骨折的解剖基礎。老年患者常有骨質疏松，轉子部骨小梁稀疏，骨皮質變薄，更易發生轉子間骨折。股骨大轉子和小轉子是臀區主要肌肉的附著點，血運豐富且易受肌肉牽拉而移位。股骨轉子區后、內側皮質起到力學支撐的作用，其骨質缺損是骨折復位后產生不穩定的關鍵。因此，股骨轉子間骨折的內固定選擇及手術應充分考慮轉子部的解剖特點，以最小的付出的達到最佳效果。

老年患者轉子間骨折的保守治療并發癥高，死亡率可達6.1% ～35%，國內外學者目前主張積極手術治療，術后早期功能鍛煉，可有效減少并發癥的發生。手術治療的根本目的是復位后對股骨轉子間骨折進行牢固的固定。而固定是否牢固取決于以下因素:①骨骼質量;②骨折類型;③復位;④內固定物的設計;⑤內固定的放置位置。老年患者骨骼質量差，外傷后因肌肉牽拉常移位形成不穩定型骨折，內固定的選擇以及放置位置處于非常重要的地位。目前常用的有滑動加壓鵝頭釘即動力髖螺釘(DHS)，通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓和有側方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干連接為一體，能有效防止髖內翻，結構堅固，具有加壓和滑動雙重功能，通過股骨頸軸向加壓，有利于骨塊之間應力傳導，對骨折處產生負荷，能有效促進骨折愈合，但DHS存在如下缺點，影響臨床效果。①對股骨近端外側的皮質要求較高，外側皮質粉碎則難以堅強固定，常需加支持鋼板或螺釘固定大轉子。②骨折涉及股骨干近端或為反斜行骨折(Tronzo-EvensⅤ型)時，骨折端滑動不能產生穩定骨折所需的嵌壓，骨折近端內下移位，骨折遠端外上移位，致內固定失效。③不穩定型骨折(多見于Tronzo-EvensⅢ、Ⅳ型)常有后內側皮質缺損，壓應力不能通過股骨矩傳導，內置物上應力增大，螺釘切割股骨頭，頭釘切出，內固定松動，老年患者骨質疏松尤其如此。④頭釘體積大、螺紋粗，不宜重復操作，同時也較大地破壞了骨折血運，已有國內外學者指出，內固定物在股骨頭、頸內所占的體積對股骨頭、頸的血運有一定的影響〔3〕。⑤DHS置入時需干凈剝離大轉子附著肌肉及周圍軟組織，創傷較大，出血較多，時間較長，老年患者因體質虛弱，合并慢性疾病較多，術后恢復慢，常導致肺部感染等并發癥的發生。常用的髓內固定系統有Gamma釘和股骨近端釘(PFN)，有固定角度的螺栓可以恢復頸干角，有效防止旋轉畸形;骨折閉合復位或小切口復位，髓內固定使周圍的軟組織干擾較小;中心固定，受力均勻，符合生物學固定原則〔4〕。20世紀80年代以來，粉碎的、不穩定的轉子間骨折已經趨向于選用髓內固定系統。但髓內固定系統近端直徑較粗，可造成入口處皮質疲裂或股骨干骨折;鎖釘粗大同樣造成了骨骼血運的破壞;轉子間碎塊難以固定;骨質疏松患者固定釘與疏松骨質難以達到穩固的固定，可導致內固定松脫失效。其余內固定系統如角鋼板、Enders釘、Unioex釘以及Russell-Taler釘等，由于均存在明顯缺點，使用均逐漸較少。外固定架生活不便，不易護理，易于定到感染，臨床上不常使用。

由于目前常用的轉子間內固定材料均存在一定的缺陷，國內外學者嘗試著尋求新的內固定物治療轉子間骨折，理想的內固定物應具有如下特點:①固定牢固，以便患者術后早期活動減少長期制動引發的并發癥;②適用于骨質疏松患者，螺釘能夠很好的維持疏松骨折與鋼板的固定;③易于操作，減少損傷骨折周圍軟組織及出血量，縮短手術時間;④對股骨頭、頸骨質及血運破壞小。在骨折治療由生物力學固定向生物學固定(biology fixation，BO)發展的趨勢下，股骨近端鎖定鋼板應運而生。

本組病例全部使用山東威高生產的股骨近端鎖定鋼板，取得了滿意的療效。其特點為:①具有鎖定鋼板的共同特性，即鋼板的釘孔和螺釘帽上均設計有螺紋，鋼板和螺釘的穩定是螺紋口的交聯完成，而不像傳統的固定靠螺釘和螺紋的壓力形成穩定，大大提高了骨折端固定的穩定性。本組病例中，鎖定螺釘為自攻螺釘，無需攻絲，能很好地吃緊骨質，螺釘釘頭和釘尾分別與骨骼、鋼板雙重固定，有良好的穩定性，有效避免了老年患者因骨質疏松引起的固定不牢、螺釘松動等并發癥。②操作簡便，本組病例使用的鎖定鋼板根據股骨近端解剖特點設計，具有良好的包容性，鋼板無需預彎，鎖定螺釘角度固定，無需調整角度，縮短手術時間，減少出血量及創傷。③鋼板的近端有2個小孔，以克氏針臨時固定防止鋼板移位，3個大孔成倒立的“品”字結構，上面2孔為95°方向，下面1孔呈120°方向，鎖定螺釘通過不同的方向固定，能很好地把持股骨頭及股骨頸。本組病例中1例出現髖內翻，頸干角118°對活動影響不大，為后內側皮質缺損較大，未能很好地重建導致，其余患者未出現股骨頭切割，髖內、外翻等并發癥。④其固定方式類似于外固定支架，故又稱為“內支架”〔5〕，無需大量剝離骨膜及周圍軟組織，減少創傷的同時保證了骨折周圍的血運，有利于骨折愈合。3枚鎖定螺釘分3點進入，體積較小，對股骨頭、頸的血運干擾較小。

1 Sakamoto K，Nakamura T，Hagino H，et al.Report on the Japanese orthopaedic association's 3-year project observing hip fractures at fixed-point hospitals〔J〕.J Orthop Sci，2006;11(2):127-34.

2 熊亞林，漆向旗，趙歆玫，等.中老年股骨轉子間骨折不同治療方法療效分析(附145例報告)〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2008;23(8):678-9.

3 王滿宜，危 杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念〔J〕.中華創傷骨科雜志，2003;5(1):5-9.

4 尚 慶，陽運康，卓乃強 等.Gamma釘、PFN及PFNAR治療股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2008;23(9):678-9.

5 Ruedi TP，Sommer C.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle〔J〕.Chin J Orthop Trauma，2003;5(3):212-7.