蛛網膜下腔出血護理的倫理學探討

顏 超，張 敏，祝 剛

(孝感市中心醫院神經內科，湖北 孝感 432000)

蛛網膜下腔出血是指顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔的癥狀，為神經內科常見的危重腦血管病之一。此癥具有起病急、出血量多、并發癥多、死亡率較高等特點。一般情況下，面對危重病情，患者及其家屬均無思想準備，情緒難以自控，對救治要求急切或期望較高。筆者從倫理學的角度對此類患者的護理工作進行分析探討。

1 護理人員的專業能力是患者急救成功的必要保證

研究發現，蛛網膜下腔出血情況下，急性的死亡原因為腦疝、腦血管痙攣。當患者出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規則等顱內高壓癥狀時，瞳孔兩側會變得不等大或忽大忽小，光反射遲鈍或消失，同時意識障礙程度也會加重。這些腦疝早期表現出現時，應即時搶救治療，以防惡化。若出現這種情況，護理人員應依據急救倫理原則，迅速建立靜脈通道，遵醫囑快速給患者脫水、降顱內壓，同時注意控制液體的攝入量，輸液量不宜過快過多，為防止誤吸嘔吐物造成窒息，頭應偏向一側。

護理人員需要具備極強的急救能力，具備良好的心理素質、嫻熟的操作技能，針對應急問題要反應迅速。同時應熟練掌握各種急救操作、各種搶救儀器設備的使用方法;熟悉各類搶救物品的位置、性能及搶救藥品的擺放序號、劑量、藥理作用與副作用等方方面面的情況。例如，面對急性期的患者，護理人員要絕對保證患者靜臥，應向患者解釋過早活動的危害性，幫助他們適應在床上大小便。［1］在急性期，應勸告患者的家屬和親友減少探視的次數，避免患者情緒激動而再出血。急救時，醫護人員要在患者肩下墊上枕頭，使上身和頭部略抬高，保持呼吸道暢通。對于行氣管切開的患者，應做好管道護理并密切觀察，防止呼吸不暢引起窒息和顱內壓增高而再出血;對于不適應在床上排尿的患者，護理人員應及時給予導尿，以防尿潴留，并每日沖洗膀胱，防止尿路感染。［2］如發生便秘，應給患者使用緩瀉劑或開塞露，禁止灌腸，以免引起血壓升高而再出血;然后迅速準確地執行醫囑。在發病后4小時內，每小時測血壓、脈搏，觀察神志、呼吸、瞳孔1次;8小時內每2小時測1次;以后每4小時測1次，以便及時了解病情變化，直到病情穩定為止。因此，護理人員的專業能力是患者急救成功的必要保證。

2 針對患者治療的醫護溝通

醫護團隊應當是一個充滿協作精神的團隊，是醫院工作中相對獨立而又密不可分的系統。醫生和護士的服務對象都是病人，只是工作側重點不同而已。醫生主要的責任是對蛛網膜下腔出血患者做出正確的診斷和對其采取恰當的治療手段。［3］護士的責任是能動地執行醫囑，搞好患者的軀體和精神護理，同時向病人解釋醫囑的內容，取得病人的理解和合作。

在對蛛網膜下腔出血患者的治療過程中，醫護之間的交流、協作、互補是保障良好治療效果的重要因素之一。①有關病人的病情應及時互相交流，如該蛛網膜下腔出血的患者是否頭痛劇烈、嘔吐頻繁，以及咳嗽、噴嚏、便秘等情況。由于護士平時與患者接觸時間多，能及時地了解患者的病情變化和心理、生理狀態，這對醫生明確診斷病情、調節治療方案非常有必要。因此，護士應該積極主動地將搜集到的患者信息傳輸給醫生。醫護不要當著患者的面交流，以免發生不必要的糾紛。［4］②在蛛網膜下腔出血病情突變或須急救時，醫護之間能夠相互代替實施快速有效的急救。護士要主動觀察病情變化，對病人實施身心全面的整體護理。［5］對醫生的醫囑，護士要采取審慎的態度予以執行，若有疑問，應及時和醫生溝通信息，不斷修改、補充和完善醫療護理過程。③醫護之間應彼此尊重、信任、協作、諒解、制約、監督。醫護溝通與交流除私下進行外，還可能在更大范圍的正式場合下進行;除自發地進行外，還要用制度來加以保證。［6］如晨會，整體護理查房，責任護士組長或護士隨醫生及科室主任查房等。查房時，不僅要主管醫生報告病情，而且要求責任護士組長或責任護士報告病情動態，并有所記錄。這樣做既可體現護士的工作成績，提高護士的地位，又可使護士得到鍛煉與提高，使醫護工作關系整體協調。

3 蛛網膜下腔出血患者的心理護理及患者家屬的心理溝通和疏導

患病初期，患者有明顯的頭痛，或伴有肢體癱瘓、生活不能自理等情況，加之缺乏對疾病的正確認識，容易產生焦慮、急燥和恐懼的心理。對此，護理人員應主動熱情地安慰、鼓勵患者，解除其緊張、焦慮和恐懼情緒，詳細介紹病情的危險因素和注意事項，穩定其情緒，使其樹立戰勝疾病的信心，以有利于治療。

在為蛛網膜下腔出血患者做心理護理之前，應該針對患者可能出現的心理狀態做具體分析:①緊張恐懼。由于出血引起顱內壓升高、疼痛劇烈，可致其恐懼緊張，并產生瀕死感。②焦慮抑郁。因主觀上自覺癥狀重，故患者易產生一種不愉快的期待，并導致產生悲觀、失望、無助等不良情緒，對康復失去信心。③依賴性。［7］臥床時間長及疾病致暫時自理能力的喪失，嚴重地損害患者的認知功能，同時破壞了患者的心理平衡，故其觀察和評價任何事情都是悲觀的，對醫護人員產生強烈的依賴性。面對以上這些負性心理體驗，護士首先從提高自身素質、服務質量入手，與患者建立良好的護患關系。其次，應在本科室現有的醫療環境條件下，為患者營造一個舒適、安靜的治療護理環境，使患者心情舒暢，精神寬松;護理人員應采取熱情、誠懇、關心、體貼的態度，用恰當的語言介紹病情，使用積極暗示性的語言來鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，使其振作精神，保持良好的心理狀態。

護理人員在安排家屬陪伴之前，要做好對患者家屬的心理溝通和疏導。要讓患者家屬全面了解病情，強調防止再次出血的重要性，對其做好說服解釋工作。講解不良的刺激會對病人產生危害，所以應杜絕在患者面前談論與病情有關的刺激性言論，對患者傳達不利于心理健康方面的家庭及工作信息;同時，應使家屬認識到其情緒行為對患者的暗示作用，應保持平靜，體貼、關心患者，給患者以積極的影響。

4 臨終的人文關懷

當蛛網膜下腔出血患者瀕臨死亡時，醫務人員給予患者必要的臨終關懷，不追求可能給病人增添痛苦的、無意義的治療，讓患者有尊嚴的離去。

當死亡不可避免時，病人最大的需求是安寧，親屬的陪伴，對美(如花、音樂等)的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑、見最想見的人等。病人親屬應該盡量給予病人這些精神上的安慰和照料，很多患者到生命的最后一刻仍有聽覺，因此在患者彌留之際，鼓勵家屬對患者說些安慰性的話，讓患者放心、安心的離去。給予臨終患者一個安靜、獨立的環境，減少外界的干擾，使他們無痛苦地度過人生最后時光，讓其安詳、平靜地離開人間。［9］

［1］ 劉瑜．醫院的醫學倫理學教育［J］．中國醫學倫理學，2002，15(4):63－64．

［2］ 叢亞麗．護理倫理學［M］．北京:北京大學醫學出版社，2002．

［3］ 崔文香．護理學專業倫理學教育改革的思考［J］．中華護理雜志，2004，39(11):846 －847．

［4］ 牛素芳，焦楊．68例蛛網膜下腔出血患者急性期的心理護理［J］．河南實用神經疾病雜志，2003，6(3):112－113．

［5］ 李素玲，劉燕．蛛網膜下腔出血患者再出血的預防性護理［J］．中華醫學寫作雜志，2003，10(9):842．

［6］ 劉玲英．蛛網膜下腔出血并發再出血的早期判斷及護理體會［J］．河北醫學，2002，8(4):372－373．

［7］ 楊麗華，陳秋月，柯紹發．蛛網膜下隙再出血預防中的循證護理［J］．中國實用護理雜志，2005，16(21):11－12．

［8］ 陳瑜，吳雪潔．蛛網膜下腔出血心理干預的效果觀察［J］．中國實用護理雜志，2010，16(3):74－75．

［9］ 羅燦輝，向淑明．臨終患者護理需求的調查分析［J］．護士進修雜志，1998，5(13):26 －27．