論城鄉一體化的醫療衛生體制之構建——以海南為例*

蘇玉菊，黃 妹

(海南醫學院人文社會科學部，海南 ?？?571101)

1 海南農村醫療衛生服務與保障之現狀與問題

筆者所在的“海南省農村醫療衛生服務體系建設研究”課題組對海南省18個市、縣開展了相關實地調查:此次調查共發放問卷3000份，其中發放村民卷2000份，回收有效問卷1601份，占80.05%;發放醫務人員卷1000份，回收有效問卷728份，占72.80%。調查結果顯示:隨著“新農合”制度及“新醫改”方案的實施與推行，農民“看病難、看病貴”的狀況得到了一定程度的緩解，但海南省農村醫療衛生服務與保障的現狀仍然不能令人樂觀，且存在著如下諸多深層次的問題(從某種意義上看，這也是中國農村醫療衛生服務與保障現狀的縮影)。

1.1 農村優質衛生資源欠缺，“看病難”依然困擾著農民

1.1.1 城鄉衛生資源配置失衡。

海南省2/3以上的醫療衛生資源都分布在城市，其中1/3以上的分布在?？?、三亞兩大城市。農村醫療衛生資源匱乏，村衛生室的設置尚未能達到一村一衛生室的目標(平均每村設有醫療點0.90個)，縣、鄉、村三級醫療衛生服務網不健全。

1.1.2 農村醫療衛生人才匱乏，人才下不去、留不住。

第一，農村醫療衛生人才匱乏且配置不均衡。據調查，2008年海南省每千農業人口擁有鄉村醫生及衛生員數為0.47人，位于全國的第30位(0.33～1.36)。2009年海南省每千農業人口擁有鄉村醫生及衛生員數為0.54人，遠低于1.26人的全國平均水平;且各縣市醫療衛生人才配置不均衡。

第二，農村衛生人才隊伍整體素質不高，呈“三低”現象。全省農村衛生技術人員呈學歷低、職稱低、技術低狀態。據調查，鄉鎮衛生院衛生技術人員中，本科學歷的僅占2.9%，大專學歷的占18.2%，中專學歷的占51.5%，高中及初中以下學歷的占27.4%;高級職稱的僅占0.7%，中級職稱的占5.8%，初級職稱的占73.0%，未獲職稱的占20.5%。

1.1.3 農村醫療衛生服務能力低。

全省不少鄉鎮衛生院醫療設備陳舊、老化，一些鄉鎮衛生院還存在著“有人才無設備、有設備無人會使用”的現象。

對全省53個鄉鎮衛生院的調查顯示，在應開展的25項服務項目中，體表外傷清創項目基本能夠開展，達92.5%;能開展B超、X光檢查、三大常規、上環取環、人工引產流產、中毒、外傷處理及休克搶救項目的為45.3% ～79.3%;能開展其余項目的不足30%。瓊中、白沙等中部貧困地區的鄉鎮衛生院大部分只能開展一般內科、兒科、產科服務。不少鄉鎮衛生院的診療技術和村衛生室的診療技術沒有太大區別，對就診病人治療大都是“三素一湯”，即抗生素、激素、維生素加葡萄糖或生理鹽水(海南省農村衛生人才隊伍調研組《海南省農村衛生人才隊伍調研報告》)。

1.2 農民醫藥費用負擔呈上升趨勢，“看病貴”尚待進一步解決

1.2.1 醫療服務費用呈上漲趨勢。

調查發現，近年來醫療費用呈上漲趨勢。2009年，醫院門診病人年均醫療費用為153.4元，比上年增加18.5元，上漲了13.7%(扣除物價影響，人均門診費用增加10.9元，上漲8.1%);住院病人人均住院費用6048元，比上年增加了727元，上漲13.7%(扣除物價影響，人均住院費用增加428元，上漲 8.0%)。

1.2.2 藥費占醫療費用比重上升。

2005～2007年海南省門診病人藥費占醫療費用的比重逐漸降低，2008～2009年又略有升高(2005年為48.0%，2009年上升為50.8%)。住院病人藥費占醫療費用的比重由2005年的39.8%持續上升為2009年的43.7%。門診病人藥費占醫療費用比重高于住院病人，但各層級醫院，門診與住院藥費比重均呈上升趨勢。

1.3 新型農村合作醫療制度尚待完善

自新型農村合作醫療開展(以下簡稱“新農合”)以來，海南省全面實現了國務院確定的各項任務目標，取得了一定的成效。但調查顯示，“新農合”尚存在諸多缺陷與問題，如“新農合”保障水平不高、報銷程序不合理、定點醫院的藥價貴、基金管理不透明、外地打工者不能享受等問題，這些都使得這項制度的效用大打折扣。［1］

1.4 農村公共衛生服務體系不健全

調查顯示，海南省農村在婦幼保健、傳染病防控、地方病防控、飲用水安全、廁所與環境衛生等公共衛生工作方面都存在諸多問題;此外，一些重大慢性非傳染性疾病(如腫瘤、心腦血管疾病、心理與精神疾患、糖尿病等)已經成為影響海南農村居民健康的重要因素。這些都需要通過健全、完善公共衛生服務體系，加強健康教育、健康促進來加以防控。

2 農村醫療衛生體制改革的路徑——城鄉一體化的醫療衛生體制之構建

2.1 構建城鄉一體化的醫療衛生體制是建立社會主義市場經濟體制與建設國際旅游島的必然要求

經濟體制改革與城市化建設必然要求打破城鄉和地域限制，以建立勞動力自由、合理流動機制，實現勞動力資源的優化配置;必然要求社會領域的改革與之相伴而行，為之提供堅實的社會支持。事實也證明，社會體制改革的滯后(如城鄉二元結構的存在、社會保障體系的不健全)已成為阻礙中國經濟體制改革、引發各種社會問題的重要因素。

國際旅游島建設的核心命題是實現“國際化”，國際化至少應該包括如下內涵:市場要素(包括勞動力要素)的國際化、規則與制度的國際化(包括完善的市場經濟制度、社會保障制度等)、觀念的國際化(包括基本人權觀念、公民意識等)。其中，社會體制改革的一個重要任務便是消除城鄉二元結構，實現城鄉居民同等對待。毫無疑問，如果不能實現城鄉一體化，國際化就會受影響。因此，當務之急是海南省應著力構建城鄉一體化的社會體制，為經濟體制改革與國際旅游島建設提供強有力的社會支持。

2.2 構建城鄉一體化的醫療衛生體制的倫理與法理基礎

2.2.1 生命健康權與醫療保障權屬于基本人權。

生命健康權屬于基本人權中的生存權利范疇，是最低限度的權利或首要權利，是人權的邏輯起點。醫療保障權屬于基本人權中的社會權利范疇，是基礎性權利;是指公民遭遇疾病(包括女職工生育)或為預防疾病時，享有醫療衛生服務與保障的權利;其實現程度關涉生命健康權的實現程度。

我國《憲法》第四十五條規定:“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業?！边@確認了醫療保障權是公民的一項基本權利。這里的公民當然既包括具有中國國籍的城鎮居民，也包括具有中國國籍的農村村民。正如《憲法》第三十三條所規定:“凡具有中華人民共和國國籍的人都是中華人民共和國公民。中華人民共和國公民在法律面前一律平等?！庇纱丝梢?，所有公民享有平等的醫療保障權。

2.2.2 公正、平等的健康權是社會正義的必然要求。

第一，正義的首要價值——社會制度的正義。約翰·羅爾斯(John Rawls)特別強調社會制度的正義，他認為正義的對象是社會的基本結構——即用來分配公民的基本權利與義務、劃分由社會合作產生的利益和負擔的主要制度。他認為，正義原則就是要通過調節主要的社會制度，從全社會的角度處理人們在出發點方面的不平等，盡量排除社會歷史和自然方面的偶然的、任意的因素對于人們生活前景的影響;使得所有的社會基本價值(或者說基本善)——自由和機會，收入和財富、自尊的基礎——都要平等地分配，除非對其中一種或所有價值的一種不平等分配合乎每一個人的利益。［2］

在醫療衛生領域(關涉公共健康)，同樣存在社會正義問題，即醫療衛生資源的配置是否公平。人們是否會因社會、歷史、自然、地域、身份等因素的不同而獲得不同數量與質量的基本的醫療衛生服務與保障?人們能否根據自身的實際需要而不是其他因素獲得基本的醫療衛生服務與保障?這些關涉到公眾能否享有公正平等的健康權問題。在一個社會里，如果人們因社會經濟地位等的不平等而導致所獲得的基本醫療衛生服務與保障不平等(即健康權的不平等)，進而最終影響人們的生活前景(如一些人會因病致貧或返貧，甚至有病不治等)，那么這個社會的醫療衛生體制不是正義的，如我國當下仍然存在的城鄉二元結構所導致的城鄉居民健康權的不平等。

第二，公民享有平等的健康權是基本的正義與善。比利時法學家佩雷爾曼提出了最流行的六種正義標準，其中即有“對每個人根據需要對待”的標準，［3］這一標準是構建一個國家社會保障體系(包括醫療保障體系)的基礎。這種正義標準考慮的是每個人必須得到滿足的最低限度的需要，以減輕人們處于特殊情況下(如遭遇年老、疾病、工傷、生育、失業等情況)不能自我滿足基本需要而造成的痛苦(但并不對城鄉居民作區別對待)。由此，“對每個人根據需要對待”是一種善與美德。而當一國的憲法與法律對這一正義加以明確規定時(見我國《憲法》第四十五條)，“對每個人根據需要對待”便是一國公民的法律權利了。但就中國而言，構建一體化的城鄉醫療衛生體制，實現城鄉醫療衛生領域的分配正義與實質正義，“對每個人根據需要對待”對農民才有實質性意義。正如維克勒教授所言:“我們并不希望一些人在幸福中長壽，而另一些人在不幸中短壽，因而公共健康研究兩大問題:更好的健康狀況和更公正的健康分配?！保?］

2.2.3 公民享有平等的健康權是政府的法定職責。

當代社會，隨著公民權利由自由權利(消極權利)本位向福利權利(社會性權利、積極受益性權利)本位的擴展，政府的職權(職責)也由消極職權(職責)向積極職權(職責)擴展。積極職責是指政府還要承擔保障公民的基本人權、增進社會公眾的福利的職責，與之相對應，現代政府行政也必然由以秩序行政為重心的傳統行政向以服務行政為重心的現代行政轉變。

服務行政(也稱授益行政)著眼于政府為公民提供生存照顧，為公民提供各種不同的服務措施，如發展公益事業、文教衛生事業、社會保障事業，滿足公民在衣、食、住、行、工作、教育、醫療衛生等方面的基本需要，以保障所有公民都能享受基本人權，過上符合人類尊嚴的生活。

醫療衛生服務與保障，對公民來說是積極受益權，對政府來說就是積極職責，屬于服務行政的范疇?！稇椃ā芬褜竦姆e極受益權做了規定(見《憲法》四十五條等規定)，新近頒布的《中華人民共和國社會保險法》則是對憲法規定的公民的積極受益權的細化與具體化。對政府而言，就是要依法履行授益行政職責，并且在履行職責時不應對城鄉居民區別對待，而應依照“法律面前人人平等”這一憲法原則依法行政。

3 結語

吃、住、行、游、購、娛、醫是旅游服務的七大元素，其中“醫”是海南國際旅游島建設中最薄弱的環節之一。改革醫療衛生體制，提升醫療衛生服務質量與水平實乃當務之急;為適應旅游的流動性與分散性特點，具有構建城鄉一體化的醫療衛生體制的必要性;而基于海南省與全國相比人口相對較少、城鄉差距相對不大的省情，也具有構建城鄉一體化的醫療衛生體制的可行性;而基于基本人權、公民平等權、現代服務行政、社會正義等理念以及構建和諧社會的現實需要，城鄉一體化是未來中國社會的發展方向。

［1］蘇玉菊，吳江生，吳曉，等.海南省農村醫療保障制度的現狀與愿景［J］.醫學與社會，2010，23(3):28.

［2］［美］約翰·羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學出版社，1988:5－7(譯者前言).

［3］張文顯.法理學［M］.北京:法律出版社，1997:323.

［4］肖巍.從“非典”看公共健康的意義:訪丹尼爾·維克勒教授［J］.哲學動態，2003，(7):40－42.